原標題：確定保障范圍要因地制宜

來源：健康報

原標題：確定保障范圍要因地制宜

來源：健康報

山東省濰坊市醫療保險事業中心 劉崢

濰坊市公共就業和人才服務中心 牟曉明

基本醫保作為醫療保障體系的重要組成部分，旨在減輕居民醫療負擔，提高人民群眾健康水平。在醫保基金有限的情況下，如何確定保障范圍是醫保政策制定的關鍵問題，也是關系醫療資源配置、醫藥產業發展的重要問題。基本醫保應重點保大病還是保常見病？筆者結合實踐經驗，認為可從三個角度思考這一問題。

從醫保制度目標的角度 基本醫保制度的目的，主要體現在減輕居民醫療負擔、提升居民生活質量、提高全民健康水平、推動醫藥衛生體系發展、促進社會公平、維護社會穩定、支持經濟發展等方面。

從這個角度出發，大病造成災難性醫療費用支出的可能性更大，使居民因病致貧、因病返貧的可能性更大。除經濟負擔外，大病對居民的生活質量、事業發展等方面造成的影響更大。大病直接導致發病率、死亡率上升和健康期望壽命縮短，對全民健康水平的影響更大。大病還往往對當事人勞動能力造成重大影響，甚至會導致患者喪失勞動能力，從而影響勞動效率。因此，保大病對于提升居民生活質量、提高全民健康水平有帶動意義。

而常見病則相對多發，患者更注重常見病診療的經濟負擔。保常見病能讓更多居民獲益，讓居民的參保收益更可得、可感，并且有助于維護社會公平。

從基金可持續性的角度 醫?；疬\行的可持續性是影響基本醫保制度發展的重要因素，而參保人員的受益情況在一定程度上影響籌資結果。

從這個角度出發，保大病可以讓患者獲得較高的報銷費用，從而產生較好的社會影響，進一步提升居民對醫保的認可度。但過度強調保大病，可能使健康人群、常見病患者不參?；蜻x擇性參保，不利于基金可持續運行。保常見病的優勢在于居民受益率高、參保積極性強，有利于基金可持續運行。

從支付角度來看，保大病雖然賠付人次數較少，但單次賠付金額較大，可以有效地減少家庭災難性醫療支出，防止因病致貧、因病返貧。在基金監管環節，可主要監管治療大病的藥品、耗材、服務項目，監管點相對集中，監管效果較好。但站在健康管理的角度，未在疾病早期介入，被動應對晚期疾病，醫?；鹗褂眯б孑^低。保常見病的優勢在于醫保單次賠付金額較小，可以提升基層醫療衛生服務效率，促進疾病早診早治。但保常見病的基金支出總額并不低于保大病，且基金監管點多面廣，監督難度較大。

從資源配置效率的角度 理想的醫藥衛生服務體系資源配置格局體現為各級醫療機構分別占據一定比例且各司其職。

如果保大病，醫?；鹂梢砸龑пt藥衛生服務體系集中資源解決重大疾病，提升對大病患者的救治能力，減少因病致貧，提升醫療科技水平。但同時這會導致治療常見病的資源配置不足，削弱基層醫療衛生服務的可及性，不利于分級診療秩序的建立。如果保常見病，醫保基金可以引導醫藥衛生服務資源向基層醫療衛生機構傾斜，促進疾病早期預防和治療，降低大病發生率。但因常見病患者較多，將導致資源分配相對分散。

因此，從資源配置與效率的角度分析，保大病與保常見病各有利有弊。管理實踐中，要找到兩者之間的平衡點，促進醫藥衛生服務體系均衡高效發展。

總結

如何選擇適宜的保障策略

保大病與保常見病在具體醫保管理過程中各有利弊。結合當前加快建設分級診療體系、推進“四個延伸”的政策背景，各地須根據地域社會治理重點、醫?；鸸芾砬闆r、醫藥衛生資源配置情況、患者本地就診率等因素，綜合評估、合理確定對大病與常見病的保障力度，持續優化醫藥衛生資源配置，助力醫改目標的實現。

從地域社會治理重點角度分析，統籌地區如側重構筑醫學新高地，可向保大病傾斜；統籌地區如側重提升基層醫療衛生服務水平，可向保常見病傾斜。

從醫?；鸸芾淼慕嵌确治觯惖鼐歪t基金支出多、增速快的統籌地區可向保大病傾斜；統籌區內小病大治情況明顯的，可向保常見病傾斜。

從醫藥衛生資源配置角度分析，統籌區內醫療機構水平較高的，可向保大病傾斜；水平較低的，則可向保常見病傾斜。

從患者本地就診率角度分析，大病患者本地就診率較高的，可向保大病傾斜；常見病患者本地就診率較高的，可向保常見病傾斜。

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