大眾網·海報新聞濟南5月6日訊(記者 樊思思)5月6日下午，山東省醫保局召開2019年全省打擊欺詐騙保行為有關工作情況通報會，公開曝光了10起欺詐騙保典型案例。大眾網·海報新聞記者注意到，其中青島膠州灣醫院、臨朐縣朐山醫院等存在“掛床”住院情況，僅被查當日就有兩成“住院患者”不在床、涉違規金額1萬多元;還有兗州一家婦科診所違規將醫保卡刷POS機轉借，拿醫保基金當“提款機”用。

曝光的10起典型案例中，涉及5家醫院、4家衛生室(診所) 、1名參保人員。具體案例如下：

案例1：青島膠州灣醫院掛床住院、過度檢查案。2018年12月10日，當地醫保部門對該院進行核查，發現住院在床率81.68%，低于管理規定;24人不在床，涉及當日違規金額10271.68元;涉及8名責任醫保醫師;過度檢查，涉及違規金額548215.50元;還存在重復檢查、醫保卡集中保管等問題。2019年1月，當地醫保部門決定責令該醫院限期退回違規金額558487.18元，暫停新增住院醫療保險業務6個月、限期全面整改，將違規情況納入定點醫療機構年度考核，對8名醫保責任醫師按照規定予以扣分處理。

案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規范、超范圍用藥案。根據舉報，經當地醫保部門檢查，該醫院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項目對應不準確，部分收費項目打包收費的問題。按照當地定點醫院醫療保險服務協議、定點醫療機構醫保醫師管理辦法的有關規定，當地醫保部門決定追回違規資金371141.57元(其中職工醫保370082.21元，居民醫保1059.36元)，暫停該醫院康復科(內科)醫保業務1個月，對涉及的醫保醫師累計扣分8分，暫停有關責任醫保醫師服務6個月，在全市范圍內通報批評。

案例3：坊子區坊安街道張疃村衛生室留存和盜刷他人社保卡案。根據群眾舉報，2019年1月，當地醫保行政部門通過調查，確認該衛生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社保基金的行為，涉嫌騙取醫保基金31959.3元。當地醫保部門按規定扣減其2018年12月普通門診結算費用31959.3元，中止其普通門診聯網結算資格，并將調查結果報告有關紀檢監察機關。有關部門黨組織依規依紀開除張疃村醫丁某某黨籍的處分，并移交公安機關依法追究其刑事責任。

案例4：臨朐縣朐山醫院空掛床位、檢查報告造假案。2019年初，根據舉報，當地醫保部門對該醫院進行了核查。經查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫保基金。其中，空掛床位11起，套取醫保基金23804.29元，CT報告造假4起，套取醫保基金817.28元，共套取醫保基金24621.57元。當地當地醫保部門對該院做出如下處理：暫停醫療服務協議3個月;追回醫保基金24621.57元，并處罰款49243.14元;約談該醫院主要負責人和分管負責人，取消相關醫生醫保醫師資格。

案例5：兗州艷芳婦科診所轉借醫保刷卡POS機案。根據群眾舉報，當地醫保部門檢查發現，該診所違規將醫保刷卡POS機轉借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴重違反醫療保險的規章制度。當地醫保部門決定解除該診所的醫保定點協議。

案例6：濟寧博愛醫院虛假宣傳、誘導住院案。根據舉報并經當地醫保部門查實，該醫療機構存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規收費、將未核實的意外傷害費用違規納入醫保范圍等行為，涉案金額合計26719.32元。當地醫保部門已追回違規醫保基金，并作出違規金額五倍的罰款、取消醫保協議定點資格的處理決定。

案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫保基金案。翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮人。根據舉報并經檢查發現，翟某某因外傷(不屬于醫保報銷范圍)，分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫院就診，花費醫療費用40750.04元，居民醫保支付8971.99元;后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業集團醫院就診，花費醫療費用123923.53元，居民醫保支付29291.76元,合計騙取醫保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關規定，當地醫保部門依法移交司法機關處理。

案例8：夏津縣東李衛生院病例文書造假案。根據群眾舉報，經檢查發現，該院病例文書造假、串換診療項目、違規開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當地醫保部門決定暫停該醫院醫保結算3個月，責令其限期整改;處違規金額五倍罰款21866.55 元;暫停相關醫務人員醫保醫師資格6個月;對該院的違規行為和處理決定在全縣衛生系統進行通報;向縣紀檢監察部門和衛健部門通報該醫院違規情況，建議對相關責任人按照有關規定進行處理、對工作崗位進行調整。

案例9：濱州惠民健馨中醫醫院誘導患者住院、過度檢查案。經當地醫保部門查實，該醫院內部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗等現象，通過免費供餐、免收醫療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規金額35.58萬元。當地醫保部門對該院作出如下處罰：追回違規費用35.58萬元，并頂格加收違約金;扣撥5萬、拒付統籌基金31.82萬元;全額扣除質量保證金;解除與該院的醫保協議;其他違法違規行為移交相關部門處理。

案例10：菏澤大眾風濕病專科醫院虛假宣傳、誘導住院案。經當地醫保部門查實，該醫院“大眾慈善助醫”項目不實，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療，會計賬目混亂、中醫病歷書寫不規范、入院中醫診斷雷同、中醫藥方相同，中醫操作記賬次數多于醫囑應計次數，患者自述住院次數與上傳數據次數存在出入，經逐人逐項核對騙取醫保基金150601.9元。當地醫保部門決定追回騙取的醫保基金，處以罰款61萬元，并解除定點服務協議。

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[責任編輯：楊凡、徐紅梅]

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