原標題：優化流程提升質效 青島醫保“高效辦成一件事”加快落地

來源：青島市醫保局

原標題：優化流程提升質效 青島醫保“高效辦成一件事”加快落地

來源：青島市醫保局

“高效辦成一件事”是民之所盼，政之所為。今年以來，按照國務院“高效辦成一件事”統一部署和市政府具體工作要求，青島市醫保局以全市醫保系統“優質服務年”活動為契機，進一步優化流程再造、強化數據賦能、打通信息壁壘、集成服務路徑，形成21項醫保“高效辦成一件事”任務清單，打造涵蓋“一件事集成辦”“免申即享”“網辦掌辦”“電話即辦”“視頻辦”等多渠道、多方式的高效服務模式，為參保群眾、參保單位、定點醫藥機構提供更加便捷、高效的醫保服務，努力提升群眾醫保辦事體驗。目前辦理業務已超過9200萬筆，醫保服務效能得到顯著提升。

一、化繁為簡，推進“一件事集成辦”

為了讓數據多跑路、群眾少跑腿，青島市醫保局深入落實市政府關于優化政務服務提升行政效能深化“高效辦成一件事”若干措施的要求，積極協同衛健、公安、人社、行政審批等部門，打破原有的信息壁壘和流程阻礙，將相關業務、關聯事項串聯辦理，積極推進落實新生兒“出生一件事”、醫保碼和社會保障卡就醫購藥“一件事”、職工退休“一件事”、企業信息變更“一件事”、企業注銷登記“一件事”辦理等5項“一件事集成辦”服務，實現了辦事流程更優、辦事材料更簡、辦事成本更低、便民利企更佳。

以新生兒“出生一件事”為例，以前，新生兒出生后需要到衛健部門辦理出生醫學證明、公安部門辦理戶口登記、醫保部門辦理參保登記、人社部門辦理社保卡等多項業務，要跑多個部門，多次提交不同的材料，現在，青島市醫保局通過與相關部門的數據共享和協同聯動，將上述業務全部集成在“健康青島”微信公眾號上實行“一鍵聯辦”。醫保部門通過查收核實“出生一件事”聯辦系統推送的申請信息及新生兒戶籍登記信息，1個工作日內即可完成審核，為符合政策規定的新生兒辦理基本醫療保險參保登記，確保新生兒一出生就有醫療保障。今年以來，已通過“出生一件事”聯辦新生兒參保登記業務3092件。

同時，圍繞新生兒出生，還進一步拓展了醫保服務內涵，推行生育醫療費“一站式”報銷，符合條件的參保女職工在全市生育定點醫院生孩子后，出院時不僅可以直接聯網結報分娩所發生的醫療費用，還可以直接報銷產前檢查補助費用。

二、免申即享，醫保待遇及早享受

為加快推進醫保業務“高效辦成”，今年以來，通過轉變服務理念、整合現有資源、簡化辦事流程，變“參保人申辦”為“醫保主動服務”，讓符合條件的參保人無需經歷繁瑣的申請手續，即可直接辦理或享受醫保相關待遇。目前，除住院費用報銷“免申即享”外，青島市還推出了醫療救助對象資助參保、職工在職轉退休醫保待遇、省內醫保關系轉移接續、產前檢查補助費發放、生育津貼發放、惡性腫瘤放化療及器官移植術后抗排異門診慢特病待遇認定、基本醫保參保職工普通門診就醫結算等7項“免申即享”業務，共有8項具體醫保業務實現免申即享，實現了“人向醫保要待遇”向“醫保按待遇找人”的轉變。

例如，為支持國家生育政策，減輕生育負擔，青島市醫保局先后推出一攬子惠民便民措施：如將參保職工產前檢查費補助標準從700元提高到1600元，將生育醫療費的報銷標準提高40％以上，且產前檢查費、生育醫療費在出院時實行“一站式”結報，免申即享；從今年開始，又把參保居民分娩醫療費報銷標準由每人1000元提高至3000元，還將11項輔助生殖治療項目納入醫保報銷。

另外，醫保還為生育女職工及時發放生育津貼，且已實現免申即享，即符合條件的女職工在青島市醫保定點機構生產的，辦理生育醫療費結算時，由醫院直接為其提交辦理生育津貼的相關材料，無需參保人自行申請。醫保經辦機構審核通過后，會第一時間向女職工發送提醒短信，生育津貼將按月撥付至其社保卡金融賬戶中。參保女職工也可通過青島市醫保局官網、官微、電話等方式，自行了解生育津貼辦理進度及待遇發放情況。截至7月底，已為3．36萬名參保女職工發放生育津貼5．91億元。

三、網辦掌辦，線上服務更加全面

近年來，為滿足參保人線上線下辦醫保的不同需求，青島市醫保局在打造15分鐘醫保服務圈、大量建立線下醫保工作站點的基礎上，始終堅持數據賦能，持續加強“青島市醫療保障局”官方網站和“青島醫療保障”微信公眾號、視頻號等線上服務主陣地平臺建設，不斷迭代升級，優化線上辦事體驗，在原有網辦掌辦事項基礎上，進一步拓展職工醫保個人賬戶家庭共濟、長期護理保險待遇申請以及醫保相關信息查詢等線上服務功能。

特別是網辦、掌辦大廳創新推出的“醫保數字人”服務，將參保人分散在不同業務板塊的醫保信息匯聚在一起，形成了個人醫保綜合信息檔案，參保人登錄后可一攬子查詢參保繳費狀態、待遇享受情況、職工醫保個人賬戶、年度報銷情況等個人醫保信息。在此基礎上，還推出了系列特色查詢功能，比如，“醫保服務地圖”模塊可以多條件搜索青島市醫保定點醫藥機構的位置、服務類型等信息，“醫保藥品目錄”模塊可以了解藥品劑型、是否報銷、自付比例等信息，“醫保電子書”模塊可以查詢各類醫療保險、生育保險、長期護理保險等現行政策。為推進智能服務適老化，掌辦大廳還增加了“視頻辦”功能，目前正在市南區、市北區、李滄區、西海岸新區、城陽區、萊西市進行部分事項試點，后期將逐步在全市推廣，為參保人尤其是老年人提供更加直接的線上“面對面”服務。

另外，為進一步拓展“互聯網＋”服務內容，醫保部門推出了全國統一的醫保身份憑證——“醫保碼”，參保人可通過國家醫保服務平臺、青島市醫療保障局官微、支付寶等多個途徑，申領并激活個人“醫保碼”，“醫保碼”可廣泛應用于醫保查詢、參保登記、就醫報銷等醫保各服務場景，很好地解決了實體社保卡攜帶不方便、忘帶、丟失等問題，實現了“一部手機辦醫保”。以就醫報銷為例，使用“醫保碼”可以在青島市所有定點醫藥機構進行就醫購藥結算，截至7月底醫保碼結算率近40％。二級及以上定點醫療機構還可以使用“醫保碼”進行掛號、入院登記、問診、檢查、取藥、打印病例資料等全流程應用，自推行以來已累計使用超過430萬次，極大改善了參保群眾就醫購藥體驗。

還沒有激活使用“醫保碼”的參保人，可通過“青島醫療保障”微信公眾號、國家醫保服務平臺或者支付寶等開通并使用，享受更加高效便捷的醫保服務。

四、壓縮時限，經辦效率明顯提升

為了讓服務對象等待時間更短、業務辦理更快，青島市醫保局通過精簡業務流程，提高經辦效率和服務質量，在生育津貼審核支付、與定點醫療機構結算合規醫療費用等2項工作中進一步壓縮業務辦理時限。

例如，醫保定點醫療機構既是醫療服務的提供方，又是醫保購買服務的主要管理對象，其運行狀況直接關系醫保工作質效、關系群眾醫保待遇兌現質量。為確保及時結算定點機構合規醫療費用，青島市醫保局統一規范了全市定點機構醫療費用月結算經辦管理要求，明確了月結算申請、受理、結算等各環節的經辦標準和時間節點，提升工作效率，確保定點醫療機構申報的合規結算醫療費及時撥付到位。同時，對符合條件的醫療機構預付1個月的周轉金，緩解醫療機構資金壓力。另外，今年還加快推進定點機構醫療費用清算工作，較國家規定時間提前2個月將清算資金全部撥付到位，減輕定點醫藥機構運行壓力。

五、電話即辦，強化即時服務功能

為進一步拓展醫保咨詢電話服務功能，今年對電話接聽系統進行了完善升級，實現了由政策咨詢服務拓展到部分醫保業務的即時辦理。目前，通過詳細核驗來電人身份，可以提供參保信息查詢、醫保關系轉移接續、異地長期居住人員備案、臨時外出就醫人員備案等4項業務電話辦理服務，也可以遠程指導來電人通過網辦掌辦等途徑快捷辦理醫保業務。

例如，異地就醫備案作為一項重要的高頻事項，參保人可通過青島市醫保局官網、“青島醫療保障”微信公眾號自助辦理。為更好滿足參保人的不同需求，今年4月又推出了異地就醫備案“電話即辦”這項服務，參保人撥打異地就醫備案業務電話即可辦理，相關電話可登陸“青島醫療保障”微信公眾號查詢，電話打通后提供備案人姓名、身份證號、聯系電話、備案類型、備案城市、備案時間等信息，即可電話辦理異地就醫備案業務。該途徑無需上網、不用跑腿，對于線上線下辦理備案不方便的參保人，尤其是老年人群，比較方便。推行3個月以來，已通過電話為2000余名參保人辦理了異地就醫備案手續。

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，黨的二十屆三中全會指出，在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務。醫保與每個人息息相關，陪伴每個人從出生到年老，跟隨每個企業從初創到蓬勃發展，“相伴一生”。醫保高效辦事、惠民便民，既是參保群眾的殷切期待，更是醫保部門的不懈追求。下一步，青島市醫保局將認真貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，牢固樹立以人民為中心的發展思想，把“高效辦成一件事”的工作要求和工作理念融入醫保工作全過程、各環節，持續優化工作流程，不斷提升服務質效，努力讓廣大參保人享受到更優質、更高效的醫保服務，在解除疾病就醫后顧之憂上有更多獲得感、幸福感、安全感。

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