原標題：各地推動職工醫保門診共濟保障改革

來源：中國商報

原標題：各地推動職工醫保門診共濟保障改革

來源：中國商報

自2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》以來，為推動門診醫療費用保障由個人賬戶積累模式向互助共濟模式轉變，各地都制定并出臺了相關的實施意見，落實國家個人賬戶改革政策，職工基本醫療保險制度迎來重大改革。

個人賬戶轉向門診共濟

我國于1998年改革原勞保醫療和公費醫療制度，建立了城鎮職工基本醫療保險制度。采用“統賬結合”的模式，即社會統籌的錢主要用于住院保障，個人賬戶的錢用于門診小病和藥品的保障。

然而，在現實中，參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況普遍存在。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在身體狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重。

《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，統籌基金（含生育保險）當期結存2542.77億元，累計結存（含生育保險）17685.74億元。2021年，職工醫保個人賬戶當期結存1713.61億元，累計結存11753.98億元。

據悉，此項改革是“統賬結合”的職工醫保制度建立20多年以來，第一次對個人賬戶進行的重大改革。與以往社會福利領域的增量改革不同，這項改革是在不增加企業和個人繳費負擔的前提下，通過醫?；饍炔康慕Y構調整和效率提升來提高門診保障水平。普通門診統籌帶來了保障的增量，涉及的資金來源既有個人賬戶計入調整的調劑資金，也有統籌基金內部的挖潛，體現了社會保險的人人參與、人人享有。

專家表示，門診共濟改革以后，個人賬戶直接劃入金額會減少，表面看是歸個人支配的資金減少了，但是普通門診醫療費用可以直接報銷，從長遠來看又會給參保人省錢，這本質上就是眼前的短期受損和未來的長期獲益之間的博弈。對于個人來說，其醫療成本并不會因為這項改革而提高。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，這次改革的初衷是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠得到更多實惠?，F在有一部分老人以為個人賬戶劃撥資金減少而認為利益受損，主要還是一些身體較為健康而個人賬戶資金夠日常買藥的老年人，但對于那些患有慢性病、需要長期服藥并且要去門診就醫的老年人來說，個人賬戶中的資金是不足的，對于門診費用較高的老年人來說，利益不僅不會受損，反而能獲得一個更高的報銷水平。

多地推動門診共濟改革

按照《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》要求，各省級政府可設置三年左右過渡期，逐步有序實現改革目標。從2022年下半年到2023年初，多地啟動了門診共濟保障機制的改革。

以武漢為例，2022年底出臺的《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》指出，在職職工個人賬戶中，單位繳納基本醫療保險費用將全部計入統籌基金，退休人員則按照本市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。也就是說，在個賬改革之后，部分民眾個人賬面上的錢趨于減少，但總統籌基金靈活度增加，或能夠發揮保險的真正作用。

按照今年1月1日起實施的《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的實施意見》，隨用人單位參加職工醫保的在職職工，以及以統籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫保的靈活就業人員，職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入醫保統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的靈活就業人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，每人每月定額標準為85元。

長沙市的醫保共濟政策規定，一級及基層無起付標準，按70%報銷；二級起付標準200元，按60%報銷；三級起付標準300元，按60%報銷。計算公式為：實際報銷金額=（門診總費用-政策范圍外門診費用-起付標準）×報銷比例。以一個年度為時間單位，起付標準（即門檻費）累計總共不超過300元，在職職工最高報銷1500元，退休人員最高報銷2000元。

出臺配套措施方便就醫

為更好地推進職工醫保門診共濟保障機制改革，國家醫保局于2月15日印發了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（以下簡稱通知），明確各級醫保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務。

國家醫保局介紹，職工醫保門診共濟保障機制對更好發揮職工醫保門診醫藥費用保障功能，切實保障參保人員權益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性。

通知明確，統籌地區醫保部門要優化申請條件、完善服務流程，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統籌服務。通知還完善了定點零售藥店門診統籌支付政策，明確參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

在加強處方流轉管理方面，通知明確要依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。定點醫藥機構可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。

為了推進相關政策平穩落地，各地陸續推出相關配套舉措，讓群眾能切實、方便地享受到門診共濟的保障。

近日，湖北武漢市醫保局發布公告表示，門診統籌定點醫療機構開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫療機構一般診療費中的個人支付部分，進一步減輕參保職工門診就醫的費用負擔。

此外，廣東落實“長處方”醫保報銷政策，定點醫療機構根據參?；颊卟∏樾枰蛇m當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周；黑龍江省醫保局加緊研究制定政策措施，力爭年內將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，方便群眾購藥。

（袁芳）

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