5月15日，在青島西海岸新區中心醫院做完腹腔鏡闌尾切除術后，市民王先生出院回家。這次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同樣治療方案的患者，住院花費是1.4萬元，醫保報銷后需自付4900元。

這種變化，從患者手中的收費明細單來看，是現在住院時間更短、檢驗檢查更精準、藥品耗材價格更親民。而這背后，是醫保DRG付費改革。

DRG付費，是一種國際公認較為先進的醫保、醫院間結算醫療費用的方式。2019年山東省正式啟動DRG付費改革，青島市被確定為國家改革試點城市，濟南、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤等8市被確定為省級改革試點城市。按照國家醫保局“頂層設計、模擬運行、實際付費”三年三步走的部署安排，經過兩年多的積極推進，2021年山東省所有試點城市均通過驗收并啟動實際付費，目前隨著實際付費穩步運行。

從按項目到按病種付費

DRG付費即“按疾病診斷相關分組付費”的簡稱。“通俗點解釋，就是患者住院治療費用不再按項目付費，而是按病種打包付費，每一個病種都有一個支付標準。”青島西海岸新區中心醫院副院長李國華說。這種付費行為，不是發生在患者和醫院之間，而是醫保基金和定點醫院之間。

作為青島市確定的首批DRG付費試點醫院之一，青島西海岸新區中心醫院自去年7月啟動正式付費。李國華介紹，以往，醫保基金在跟醫院清算時，采取的是按項目付費模式，即根據診治過程中所涉藥品、耗材、檢驗檢查項目，患者實際使用了多少，醫保就按比例支付給醫院。在這種模式下，醫療服務項目越多，醫院從醫保基金獲得的收入也就越多。這就容易導致過度醫療，帶來醫藥費用上漲、醫保基金承壓、群眾負擔加重等問題。

李國華說，近年來，為控制醫療費用不合理增長，醫保部門每年都會對醫療機構年度發生的醫保基金支出實行“總額控制”，也就是事先核定年度付費總額，年終進行清算，超支越多，醫院自付越多。這種“總額控制”模式，確實在規范醫療服務行為方面發揮了作用，但也帶來了意想不到的問題：每到年底，一些醫保支付總額“余量不足”的醫院，便會拖延甚至拒絕患者住院治療。

DRG付費改革，給出了新的解決方案。它根據住院患者的疾病嚴重程度、治療方法復雜程度、診療資源消耗程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為數百個“疾病診斷相關組”，最后以組為單位，打包確定價格和醫保付費標準。一般來說，疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付給醫院的費用就越多。

通過一個極簡模型，青島西海岸新區中心醫院醫保辦主任薛鵬形象地解釋了DRG付費的基本邏輯：假設某地經過歷史費用數據測算，得到冠狀動脈支架置入病組的支付標準是3萬元。醫院每完成一例該病組手術，無論實際成本消耗是多少，醫保和患者合計只需支付3萬元。在這種打包付費模式下，醫院如果診療規范、合理檢查、合理用藥，實際花費成本少于3萬元，就會產生更多的結余，反之，超支部分由醫院自己承擔。

“收入”變“成本”

“DRG付費改革后，對于醫院來說，曾經是收入來源的檢驗檢查、藥品、耗材等，一下子都變成了‘成本’。這就倒逼醫院規范診療、控制成本、提升服務。”薛鵬說。

不久前，青島市民殷先生因胃潰瘍出血、失血性休克、糖尿病，到青島西海岸新區中心醫院消化內科住院治療。住院期間，他在夜間如廁時不慎摔倒，導致眉弓、眼瞼受傷，醫生為其進行了裂傷縫合手術，花費約670元。但由于該問題并沒有造成分組的改變，病患所屬病組的醫保支付標準是既定的，這部分額外產生的費用大部分由醫院自己“買單”。該事件發生后，醫院立即啟動護理服務提質行動，精準識別易跌倒高風險人群，細致做好家屬陪護宣教，進行加裝扶手、張貼標識等環境創設，竭力避免同類事件再次發生。

如今在青島西海岸新區中心醫院，DRG已經成為醫院進行日常管理運營的一個有力工具。該院將DRG病組成本核算、DRG評價指標應用于績效考核，真正讓醫院的臨床行為與運營制度緊密結合，實現提質增效。

該院副院長王志余向記者舉例說明：青島市醫保局反饋，去年7－8月DRG實際付費運行數據顯示，青島西海岸新區中心醫院的晶狀體手術CB39病組、冠脈支架植入FM19病組耗材費用偏高。收到反饋后，醫院立即組織在院周會進行通報，然后結合“清廉醫院”建設，將相關問題提交職能科室，對照全市標桿值開展耗材專項整改活動。最終，通過提高集采耗材使用率、與耗材供應商談判降價、強化診療行為規范等方式，該院冠脈支架手術病組次均費用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845元下降至15988元；晶狀體手術病組次均費用由14363元下降至8177元，次均耗材由4302元下降至1788元。

改革效果逐步顯現

省醫保局醫藥服務管理處處長李元芝表示，推行DRG付費改革，并非簡單改變費用結算方式，而是將改革深化到醫療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫療服務全過程，這對提升醫保基金使用效能、規范醫療機構診療行為、助推醫療機構高質量發展，都具有重要意義。這項改革，讓作為群眾“保命錢”“救命錢”的醫保基金發揮最大效用，最終受益的是廣大患病群眾。

從試點情況看，改革效果正在逐步顯現。

在青島西海岸新區中心醫院，全院住院次均費用由改革前的11000余元下降至9200元左右，參保人個人負擔也從去年初的約4000元下降到去年末約3200元，平均住院天數由去年上半年的7.81天持續下降至目前的6.7天。通過持續主動控制成本，該院可支配醫保基金“年底告急”的常態得到改變。與按項目付費相比，DRG付費多了300余萬元的結余留用資金。“這部分結余資金，我們可反過來用于科室建設、服務提質、增加醫務人員收入，形成良性循環。”李國華說。

山東大學齊魯醫院（青島）采取政策和激勵措施，縮短核磁共振、CT、超聲、內鏡等檢查時間，大大縮短住院時間，超聲檢查患者預約當日完成率71%，放射檢查患者預約當日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。

一線醫護人員感受如何？青島西海岸新區中心醫院骨科主任薛清佩說，“在DRG標桿指導下，醫護人員得以卸下創收包袱，回歸治病救人的初心，提升職業尊嚴和自豪感。”

李元芝介紹，下一步，省醫保局將在前期成功試點的基礎上，利用三年時間扎實推進擴面、提質、增效等相關工作，將9個城市內符合條件的醫療機構全部納入DRG付費改革。（肖芳 張春曉）（完）

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