原標(biāo)題：威海市醫(yī)保局推出12項職工醫(yī)保惠民政策

來源：齊魯晚報

原標(biāo)題：威海市醫(yī)保局推出12項職工醫(yī)保惠民政策

來源：齊魯晚報

記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

日前,記者從威海市醫(yī)保局獲悉,今年威海市醫(yī)保局從基本醫(yī)保住院待遇、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、普通門診、門診慢特病四方面推出十二項惠民政策,并于今年1月1日起落地實(shí)施。

第一惠:威海市職工醫(yī)保企業(yè)繳費(fèi)比例由原來的8.5%下調(diào)到8%

第八惠:在職職工普通門診年度最高支付限額提至4500元

在職職工 退休職工

企業(yè)職工 靈活就業(yè)

個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)保:本人上年度工資收入2%；護(hù)理保險:15元/年；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助:15元/年 基本醫(yī)保:個人按規(guī)定申報的繳費(fèi)基數(shù)8%或10%；護(hù)理保險:15元/年；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助:15元/年 長期護(hù)理保險:15元/年；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助:15元/年

單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)保:本單位在職職工上年度工資總額8%

支付限額俗稱“封頂線”。其中,費(fèi)用支付限額指納入報銷范圍的費(fèi)用,資金支付限額指報銷到手的數(shù)額。今年參保職工普通門診年度最高支付限額由費(fèi)用支付限額調(diào)整為基金支付限額,在職職工支付限額提高至4500元,即最高可報銷4500元。

第九惠:退休職工普通門診年度最高支付限額提至5500元

參保退休職工普通門診年度最高支付限額為5500元,即最高可報銷5500元。

第二惠:參保職工第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半收取

第十惠:健康群體當(dāng)年未報銷,來年報銷比例更高

起付標(biāo)準(zhǔn) 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院

第一次住院 400元 700元 900元

第二次住院 200元 350元 450元

第三次及以上住院 不收

如果職工年度內(nèi)沒生病、沒去普通門診就醫(yī),或者只是生了很小的病,花的錢還未到起付標(biāo)準(zhǔn)時,第二年報銷比例會增加1個百分點(diǎn),最多可以累計增加5個百分點(diǎn)。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

以一名在職職工為例,2024年該職工并沒有在普通門診進(jìn)行報銷,或者在普通門診所花的錢還未到起付標(biāo)準(zhǔn)時,則2025年該職工在三級醫(yī)院普通門診的報銷比例由60%提高至61%,在二級醫(yī)院普通門診的報銷比例由70%提高至71%,在一級醫(yī)院普通門診的報銷比例由80%提高至81%。

起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)俗稱“過橋費(fèi)”,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用,過橋費(fèi)以內(nèi)由個人承擔(dān),超過過橋費(fèi)后的費(fèi)用醫(yī)保納入統(tǒng)籌報銷。

以職工到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為例,第二次住院比原來少收取的450元過橋費(fèi)直接進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍,按80%比例報銷,個人可減少負(fù)擔(dān)360元。

第十惠:健康群體當(dāng)年未報銷,來年報銷比例更高

第三惠:職工住院花費(fèi)超過24萬元的部分,報銷比例由80%提高到90%

參保職工一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,如果累計超過了24萬元,可以獲得職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,報銷比例由80%提高到90%

第四惠:職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助住院整體年度支付限額提高了20萬元

如果職工年度內(nèi)沒生病、沒去普通門診就醫(yī),或者只是生了很小的病,花的錢還未到起付標(biāo)準(zhǔn)時,第二年報銷比例會增加1個百分點(diǎn),最多可以累計增加5個百分點(diǎn)。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

以一名在職職工為例,2024年該職工并沒有在普通門診進(jìn)行報銷,或者在普通門診所花的錢還未到起付標(biāo)準(zhǔn)時,則2025年該職工在三級醫(yī)院普通門診的報銷比例由60%提高至61%,在二級醫(yī)院普通門診的報銷比例由70%提高至71%,在一級醫(yī)院普通門診的報銷比例由80%提高至81%。

自2024年起,參保職工住院累計花費(fèi)超過了24萬元以上的部分,報銷的金額由20萬元提高到40萬元,比原待遇提升了20萬元。

第十一惠:年度內(nèi)普通門診報銷沒超過封頂線的一半 來年報銷比例增加0.5個百分點(diǎn)

第五惠:普通門診參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)均下調(diào)100元

參保職工 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2023年 300元 500元 700元

2024年 200元 400元 600元

如果職工年度內(nèi)普通門診報銷沒超過封頂線的一半,第二年報銷比例也會增加0.5個百分點(diǎn),最多可以累計增加5個百分點(diǎn)。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

例:一名在職職工2024年在三級醫(yī)院所報銷的普通門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到封頂線(4500元)的一半,則2025年該職工在三級醫(yī)院普通門診的報銷比例由60%提高至60.5%。

第十二惠:參保職工門診慢特病的年度支付限額 與普通門診由合并計算調(diào)整為分別計算

第六惠:參保職工(在職和退休)普通門診報銷比例比去年均增加10%

第七惠:退休職工比在職職工普通門診報銷比例再提高5%

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工

2023年 70% 75% 60% 65% 50% 55%

2024年 80% 85% 70% 75% 60% 65%

參保職工門診慢特病待遇起付標(biāo)準(zhǔn)為900元,超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算,支付比例按住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例執(zhí)行。

參保職工門診慢特病的年度支付限額(起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用額),按本人實(shí)際備案的門診慢特病病種的年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計算,參保職工備案兩個及以上病種的,年度支付限額的計算辦法是:以備案病種中年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)最高的病種為基數(shù)(最多不超過3個病種),按年度支付限額=第一病種年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)+第二病種年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的50%+第三病種年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的40%之和確定。

例如,職工同時備案了冠心病(年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4000元)、高血壓病伴并發(fā)癥(3000元)、慢性腎臟病(6000元),那么他的慢病年度支付限額=6000元+4000元*50%+3000*40%=9200元。

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