提起醫(yī)保，公眾最深刻的印象就是住院了能報銷。其實，醫(yī)保帶來的福利遠(yuǎn)不止這一點。年底將至，來看看濟(jì)南2019年醫(yī)保帶來哪些福利吧。

○門診看病能省錢○一年可報3000元

在濟(jì)南參加醫(yī)療保險的職工，有的還不知道能享受門診看病報銷的待遇，這就是“普通門診統(tǒng)籌”，每年可以報銷 3000元的診療費用。

普通門診統(tǒng)籌，就是把參保人普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌報銷范圍，用藥執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄(2017年版)》;診療項目支付范圍同住院保持一致。也就是說，濟(jì)南的職工醫(yī)保參保人通過普通門診可以享受1800多種診療項目，能使用的藥品也與住院治療基本一致。

那么如何享受普通門診統(tǒng)籌政策呢?

首先是選擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為個人普通門診統(tǒng)籌定點。據(jù)市醫(yī)保部門工作人員介紹，從社區(qū)衛(wèi)生中心到三級甲等醫(yī)院的門診都可以選擇，由于門診主要解決感冒、發(fā)燒、拉肚子這種常見病、多發(fā)病，所以按照一般治療需求，就近選擇定點即可。參保人首次簽約不受時間限制，只要正常享受職工基本醫(yī)療保險待遇，簽約當(dāng)日即時享受普通門診統(tǒng)籌的相關(guān)待遇。此外，參保人可以在21家專科定點醫(yī)院通過“普通門診統(tǒng)籌”就診專科疾病，不需簽約，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付。

需要注意的是，不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不一樣。一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按不同標(biāo)準(zhǔn)報銷，詳見下表：

簽約的普通門診統(tǒng)籌定點治不了咋辦?

據(jù)介紹，普通門診統(tǒng)籌定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的參保人，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

普通門診統(tǒng)籌一年能報銷3000元，不夠用咋辦?

當(dāng)一個醫(yī)療年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌定點報銷的錢超過3000元以后，個人自費部分可以與當(dāng)年發(fā)生的住院、門診慢性病(原門規(guī)病種，現(xiàn)改為全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)名稱)醫(yī)療費用共同累計，累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分可以二次報銷。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金報銷比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分統(tǒng)籌基金報銷比例為90%，上不封頂。

此外，門診統(tǒng)籌診療項目目錄也進(jìn)一步擴大。市民李先生患有高血壓，經(jīng)常在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行診療。今年7月病情加重，到某省級醫(yī)院檢查，醫(yī)生建議他做核磁共振。核磁共振項目，以前在門診上是無法報銷的，要么自費，要么住院治療。自今年7月開始，濟(jì)南市實施十項惠民政策，門診統(tǒng)籌診療項目報銷目錄擴大了，由過去的534項擴大到與住院一致，核磁共振納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，李先生個人只需要負(fù)擔(dān)很少的費用。自2019年7月以來，已有2695人次進(jìn)行該項目檢查，醫(yī)保報銷 115.7萬元，群眾得到了真金白銀的實惠。

○質(zhì)優(yōu)價廉的“團(tuán)購藥”○濟(jì)南人用上了

落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，于12月1日正式落地，貼上“團(tuán)購價”的25種藥品開始出現(xiàn)在山東各級公立醫(yī)院。和2018年同種藥品最低采購價相比，價格平均下降59%。

“團(tuán)購藥”到底有多實惠?記者梳理發(fā)現(xiàn)，在此次國家集中帶量采購的25種藥品中，主要用于乙型肝炎抗病毒治療的“恩替卡韋”在列。該藥是慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的常用藥，濟(jì)南市一家三甲醫(yī)療機構(gòu)該藥的用量每天達(dá)上百盒。

對于這種需求量較大的藥品，在山東落實藥品集中采購試點擴圍前，費用較高。以福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的恩替卡韋膠囊(0.5mg×28片)為例，11月30日，一名患者在濟(jì)南市傳染病醫(yī)院購買該藥的價格為每盒46.84元/7粒。12月2日，經(jīng)過帶量采購后的該藥被送達(dá)山東各級公立醫(yī)療機構(gòu)。患者在購買該藥時驚喜地發(fā)現(xiàn)，同樣的藥，每盒僅需7.69元/28粒。“原來一片的價錢，現(xiàn)在能買20多片，這可是大大的實惠!”算下來，原來費用是6.69元/天，現(xiàn)在費用是0.27元/天，降幅超90%!

濟(jì)南市民在哪里能買到降價藥?

記者了解到，全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部參加試點擴圍工作。目前濟(jì)南市參與省平臺集中采購的醫(yī)療機構(gòu)約有280家，不僅有三級醫(yī)院，也包括了各區(qū)縣的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等，25種藥品目前已配送到位。

25種降價藥首先在公立醫(yī)療機構(gòu)使用，但是也得到不少民營藥店的關(guān)注。在濟(jì)南市醫(yī)保局召開的國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作會上，原計劃300人參加的會議，實際參會人員近350人，其中有些民營藥店也希望加入到使用降價藥的行列中。市民除了在公立醫(yī)療機構(gòu)購買降價藥，在一些自愿參與的醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，也能夠以集中采購價格購買中選藥品。

在迎來利好的同時，也有市民表示擔(dān)心，降價力度這么大，質(zhì)量有保證嗎?

記者了解到，本次中選的藥品均為國外原研藥或國內(nèi)通過了一致性評價的仿制藥。此外，藥監(jiān)部門將對中選藥品進(jìn)行監(jiān)管抽檢和日常監(jiān)管相結(jié)合，切實保障中選藥品的質(zhì)量。

另外一個好消息是，第二批“團(tuán)購藥”在路上了!市醫(yī)保部門相關(guān)人員透露，國家第二批“團(tuán)購”藥品已開始統(tǒng)計各醫(yī)療機構(gòu)的年度用量，預(yù)期不久將會有更多的“質(zhì)優(yōu)價廉”藥品，通過國家“戰(zhàn)略購買”提供給患者，切實減輕老百姓的用藥負(fù)擔(dān)。

○藥品目錄官宣○這批救命藥明年進(jìn)醫(yī)保

《我不是藥神》電影一度火爆上映，影片中的“格列寧”幾乎一夜之間被大家所知曉。這類靶向藥，給腫瘤患者帶來了生的希望，但“貴族藥”身份也曾讓很多患者望而生畏。幸運的是，越來越多的藥品納入醫(yī)保范圍。

日前，國家醫(yī)保局、人力資源和社會保障部印發(fā)《關(guān)于將2019年談判藥品納入乙類范圍的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號)，正式公布了談判藥品準(zhǔn)入結(jié)果。經(jīng)過本輪調(diào)整，2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調(diào)入藥品218個，調(diào)出藥品154個，凈增64個。新版目錄將于2020年1月1日正式實施。

本次談判共涉及150個藥品，包括119個新增談判藥品和31個續(xù)約談判藥品。119個新增談判藥品談成70個，價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。31個續(xù)約藥品談成27個，價格平均下降26.4%。

據(jù)悉，本次談判是我國建立醫(yī)保制度以來規(guī)模最大的一次，不僅將一批認(rèn)可度高、新上市且臨床價值高的藥品調(diào)入目錄，還發(fā)揮醫(yī)保部門“戰(zhàn)略購買者”作用，以量換價推動藥費大幅下降，多個全球知名的“貴族藥”開出了“平民價”，進(jìn)口藥品基本都給出了全球最低價。保守估計，通過談判降價和醫(yī)保報銷，總體上患者個人負(fù)擔(dān)將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。

此外，12個國產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品談成了8個，絕大多數(shù)都是近年來上市的新藥，其中很多是2018年新上市的。這些新上市的藥品被迅速納入目錄，釋放出支持創(chuàng)新的明確信號。

○談癌色變不如早診早治○

85萬名高危人群受益

隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進(jìn)程的加快，癌癥已經(jīng)成為危害我國居民生命和健康的最重要的慢性病之一。“我國諸多癌癥中，肺癌發(fā)病率和死亡率均排在第一位，被稱為‘第一大癌’，但是早期肺癌往往沒有癥狀，需要依靠查體或者高危人群篩查發(fā)現(xiàn)。”濟(jì)南市中心醫(yī)院胸肺外科主任朱良明說，原IA期肺癌5年內(nèi)的治愈率超過90%，但是總體來看5年內(nèi)肺癌的治愈率卻僅有20%，這是由于晚期肺癌治愈率拉低了平均值。

癌癥早期篩查、早診早治是國際公認(rèn)對抗癌癥的最有效手段，癌癥發(fā)現(xiàn)越早，患者的治愈率和生存率越高。今年10月，濟(jì)南在全國率先將部分癌癥早診早治項目納入基本醫(yī)保支付范圍。本著先行先試的原則，參加早診早治項目應(yīng)同時符合以下條件：參加濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定正常享受待遇;年齡在45周歲至70周歲之間;之前未被確診患有關(guān)疾病;經(jīng)篩查屬于患試點病種的高危人群。這一政策涉及職工醫(yī)保參保人約135萬人，預(yù)計將惠及高危人群85萬人次。

綜合考慮癌癥發(fā)病率、診斷方式、確診難度等多方面因素，濟(jì)南市將肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌作為試點病種，并根據(jù)項目實施效果，逐步擴大病種范圍。

在診查項目的選擇上，根據(jù)疾病臨床診療規(guī)范，確定肺癌的診查項目為肺部低劑量螺旋CT，食管癌和胃癌的診查項目為胃鏡(包括診查前必要的檢查檢驗項目，不含病理檢查)，結(jié)腸癌和直腸癌的診查項目為腸鏡(包括診查前必要的檢查檢驗項目，不含病理檢查)。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付診查項目不設(shè)起付線，支付比例為85%，其余部分由個人負(fù)擔(dān)。同一診查項目的診查周期為每兩年一次，參保人自愿增加的其他診查項目，費用全部由個人負(fù)擔(dān)。

參保人如何申請參加癌癥早診早治項目呢?

濟(jì)南市選擇了山東省腫瘤醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院、歷下區(qū)人民醫(yī)院3家醫(yī)療機構(gòu)作為首批試點機構(gòu)。符合條件的參保人可向試點機構(gòu)提出申請，試點機構(gòu)負(fù)責(zé)通過問卷等方式對參保人是否符合癌癥早診早治項目條件進(jìn)行篩查，建立篩查工作規(guī)范，明確篩查方式、內(nèi)容及程序，并對篩查結(jié)果負(fù)責(zé)。經(jīng)篩查屬于試點病種高危人群的，可參加項目，享受相應(yīng)的癌癥診查項目醫(yī)保支付待遇。此外，3家醫(yī)療機構(gòu)診查項目的價格最大降幅達(dá)到27%，在減輕參保人個人負(fù)擔(dān)的同時，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率。

○憑碼輕松支付○沒帶手機可“刷臉”

隨著全國首張電子醫(yī)保憑證在濟(jì)誕生，就醫(yī)不帶卡，買藥不刷卡，一個醫(yī)保碼能全部搞定。

電子醫(yī)保憑證到底有多方便?

在醫(yī)院端，參保人可實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算“一碼通刷”;在500多家試點定點藥店，參保人可以持醫(yī)保電子憑證購藥結(jié)算;在醫(yī)保服務(wù)大廳，參保人辦理個人業(yè)務(wù)可通過刷二維碼、刷臉直接進(jìn)行辦理;在居民家中，門診慢性病患者可在家中通過支付寶小程序掛號，在“慢病續(xù)方在線支付”試點醫(yī)院進(jìn)行線上問診，并通過醫(yī)保電子憑證進(jìn)行線上支付，由快遞物流人員將藥品配送至家中。市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“參保人沒帶證件，可以到醫(yī)保大廳‘刷臉辦’，提供身份信息，刷臉進(jìn)行身份認(rèn)證，即可辦理后續(xù)業(yè)務(wù)。包括個人補繳、打印醫(yī)保繳費證明、醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移等21項業(yè)務(wù)。”

濟(jì)南市作為國家首批試點電子醫(yī)保憑證的先行城市之一，將濟(jì)南市中心醫(yī)院、濟(jì)南市第一人民醫(yī)院作為醫(yī)保電子憑證試點醫(yī)院，積極探索生物識別設(shè)備升級，力爭實現(xiàn)參保人通過人臉識別和掃碼電子醫(yī)保憑證即可直接辦理醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算。

在濟(jì)南市中心醫(yī)院，便民門診和保健門診已開通醫(yī)保電子憑證。保健科副主任醫(yī)師李恒表示，開通醫(yī)保電子憑證后，大大方便了醫(yī)生和病人，節(jié)省了時間。“門診方面，支持建檔、掛號、門診醫(yī)療等，住院方面，支持入院登記、出院結(jié)算。”李恒說，除功能方面的支持外，還節(jié)省了醫(yī)生、病人的就醫(yī)等待時間。有些環(huán)節(jié)醫(yī)生幾秒鐘即可完成，病人能實現(xiàn)免排隊。

那么如何申領(lǐng)到醫(yī)保電子憑證?

為方便參保人使用醫(yī)保電子憑證，國家醫(yī)療保障局開發(fā)了相應(yīng)的國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，參保人可在各大主流APP商城、應(yīng)用商店下載使用。另外，通過支付寶、微信也可以領(lǐng)取。

以支付寶為例，搜索“醫(yī)保電子憑證”，按照步驟就能完成申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證。激活后，這張電子卡就能進(jìn)入“卡包-證件”里，下次在支付寶里找就可以了。

參保職工外地就醫(yī)這4種情況可以報銷

高鐵改變了世界大小，越來越多的年輕人被外派到不同城市工作。那么異地就醫(yī)能不能享受醫(yī)保福利呢?

常駐異地的

如果長期在外地工作或居住，需要辦一個異地備案手續(xù)。異地備案滿半年后方可辦理變更或注銷，參保人可以在備案地的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，憑身份證或者社保卡住院結(jié)算。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)須由濟(jì)南市三級甲等綜合定點醫(yī)院或市級以上專科定點醫(yī)院開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》并由開出《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》的醫(yī)療機構(gòu)上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)。異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可實現(xiàn)直接結(jié)算報銷，沒有進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，也可攜帶報銷材料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報手工報銷。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，報銷比例需要降低十個百分點。

異地突發(fā)急癥

參保人臨時在外地突發(fā)急癥住院治療的，醫(yī)療費用先由參保人全額墊付，出院后攜帶材料到市醫(yī)保中心審核，經(jīng)審核符合突發(fā)急癥的，給予手工報銷。報銷比例降低10%。

自行外出就醫(yī)

2019年7月1日起，職工醫(yī)保參保人未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的，醫(yī)療費用先由參保人全額墊付，出院后攜帶材料到市醫(yī)保中心審核報銷。自行外出住院的醫(yī)療費用個人首先自付30%，剩余部分可按職工醫(yī)保政策報銷。

手工報銷地點：濟(jì)南市市中區(qū)站前街9號濟(jì)南市政務(wù)服務(wù)中心2樓醫(yī)保業(yè)務(wù)大廳

電話：0531-68967250 68967251

[責(zé)任編輯：楊凡、路偉]

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