原標題：醫保控費與臨床創新如何兼顧

來源：健康報

原標題：醫保控費與臨床創新如何兼顧

來源：健康報

廣西醫科大學人文社會科學學院 谷夢晴 中國政法大學政治與公共管理學院、廣西醫科大學人文社會科學學院（外聘碩士生導師） 廖藏宜

有一種觀點認為，按疾病診斷相關分組（DRG）付費的“支付天花板”效應會抑制臨床創新。但筆者認為，醫保DRG支付和臨床創新二者并不必然成為矛盾的對立面。無論是醫保部門為完善支付政策體系，還是醫院為實現高質量發展，都需在醫保控費與鼓勵臨床創新之間找到平衡點。

探索高費用病例的支付機制

創新支持機制主要意味著對創新藥械及技術給予特殊的支付補償，大多體現為費率調整及對針對高額費用病例的補償。

在國家層面，于2019年發布的《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，通過調整費率與付費標準、針對費用極高病例或患者個性化需求設立除外支付機制等，給予臨床創新更大的空間。2024年7月公布的《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，提出特例單議機制，以解決由創新帶來的費用超支問題。

在地方層面，筆者調研發現，絕大多數地區考慮醫保基金的可承受能力，并未單獨設置創新支付、除外支付機制，少有地區采用“5%極值費用除外機制”。對創新導致的超出平均打包支付標準的病例，地區一般采用特例單議機制予以補償。比如，山東省濟南市醫保局、濟南市委金融辦、濟南市發展改革委等十四部門印發《濟南市支持創新醫藥高質量發展若干措施（2024年）》，對使用新藥、新技術較多的病組，動態調整其DRG付費權重，對費用極高病例實行特病單議。

但也有部分經濟發達、基金充裕、建有國家或區域醫學中心、醫療資源配置不足的城市，在現行DRG付費下探索支持創新的疊加支付政策。主要表現為豁免支付、除外清單、打折補償、病種或項目單列、系數加成等。比如，廣東省佛山市對極高費用病例、死亡病組和不穩定病組點數、國家談判腫瘤藥品費用、人工耳蝸材料費用，實行據實結算。福建省三明市將171種高值藥品、9類高值耗材納入除外清單保障范圍，以國產的招標價作為最高支付限額，在既定的支付限額范圍內，醫療費用依據該疾病的支付標準進行計算，個人和基金按比例分擔，超出部分由個人自付。

客觀來看，經濟發展水平高的地區具有較豐富的醫療資源，有支持創新的基金基礎和現實需要。盡管不同地區在本地政策設計上略有不同，但疊加傾斜機制后，臨床創新費用得到了一定補償，一定程度上抵消了DRG付費對醫療創新所帶來的影響。但以上政策僅是疊加補償，短期能緩解部分病組和新產品新技術的費用壓力，長期來看，僅靠基本醫保一方發力，治標不治本，且這些疊加機制還受地區經濟發展水平、創新評價標準等多重因素影響，難以在全國全面推廣。

多方推動降本增效與臨床創新

DRG付費旨在推動醫療機構從粗放式管理轉向精細化管理、降低成本、提高醫保基金使用效率。同時，創新是事關醫療機構高質量發展的永恒主題。價值導向的創新技術有助于降低治療成本、提升治療水平。雖然，新技術在應用初期可能會增加單位治療周期的費用，但從長期看，技術成熟帶來的規模效應反而會降低整體的邊際成本。當然，實現降本增效與推動創新的雙重目標，也需要政府、醫療機構、支付方和患者共同努力，尋找平衡點。

從地區優化政策的角度考慮，建議地方醫保部門要更審慎，既要考慮基金的安全性和可持續性，又要協同衛生健康部門完善對創新價值的評價標準，還要關注過度創新可能帶來的問題；對重點學科、弱勢學科、疑難危重癥、當地疾病譜中流出患者多但醫療技術水平一般的病組，應予以相應的傾斜權重。另外，全社會共同參與的創新支持環境也很重要，對源頭研發、成果轉化、市場準入、流通管理、合理定價和終端使用等環節，應給予更為完善的政策支持。

從醫院制定策略的角度考慮，對內，建議醫院提升運營管理效能。第一，進行成本核算與控制，構建精細的成本管理體系。要學會利用大數據工具為管理賦能，可在大數據工具的輔助下，對科室乃至病組結構進行顆粒度更細的成本效益分析，同時為精準診斷決策和臨床路徑應用提供支撐。第二，完善院內績效考核機制。在院科兩級收入分配體系下，要建立有關降本增效、醫療質量提升、學科發展等多維指標關聯的綜合績效考核體系。第三，強化學科建設，提升醫院戰略規劃能力。當前，國內很多醫院將DRG付費下的經濟運營效率與疾病診療難度關聯，通過波士頓矩陣管理方法，劃分科室，并結合醫院發展規劃，篩選戰略學科、優勢學科、潛力學科和調整學科。對外，建議醫院要爭取醫保部門對創新的傾斜支持政策，比如對能夠顯著改善治療效果、縮短康復周期、降低并發癥發生率的醫療新技術、新產品給予額外的支持政策。

在DRG付費體系下，如何支持創新不僅僅是技術問題或政策問題，也不能僅依靠醫保單方的支持。如何探求DRG控費與臨床創新之間的平衡，需要“三醫”協同，也需要利益關聯方的協商溝通，達成合理訴求的博弈均衡，形成多方共識。

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