原標題：2021年-2023年山東共拒付或追回醫保基金31.8億元

來源：舜網

原標題：2021年-2023年山東共拒付或追回醫保基金31.8億元

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本報5月15日訊 今天下午，山東省政府新聞辦舉行新聞發布會，介紹山東加強醫療保障基金使用常態化監管情況。省醫保局副局長王洪波介紹，今年2月29日，省政府辦公廳印發了《山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》，進一步健全完善了常態長效的基金監管制度機制，推動加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的常態化監管體系。全省各級醫保部門聯合衛生健康、市場監管等部門，統籌推進醫保基金使用常態化監管各項工作，不斷提升監管智能化、制度化、協同化水平。

在健全常態化監管方式方面，完善了飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督五種常態化監管方式，形成全方位、立體式監管網絡。

飛行檢查常態化。聚焦基金使用量大的定點醫藥機構和典型性違法違規問題，每年采取以上查下、交叉檢查等方式，實施不預先告知的現場檢查，推動問題查深查透、逐步規范解決。2021年-2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫療機構109家次，其中二級及以上定點醫療機構99家次。今年將聚焦重癥醫學、麻醉、肺癌領域開展檢查。

專項整治常態化。加強部門數據共享、線索通報、聯合執法，嚴厲打擊定點醫藥機構、參保人員、職業團伙的欺詐騙保行為。近年來，醫保部門聯合公安機關查辦了一批虛假住院、倒賣醫保藥品等重大案件。今年將聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等行為，繼續嚴打、重懲欺詐騙保，持續強化高壓態勢，讓違法犯罪行為付出慘重代價。

日常監管常態化。強化醫保經辦支付環節的全量費用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機、一公開”抽查，提高日常監管規范化水平。

智能監控常態化。建設全省統一的醫保智能監管系統，實現基金使用事前事中事后全過程大數據智能監管，提升基金監管精準化、智能化水平。

社會監督常態化。加強醫保政策宣傳解讀，每年4月份開展醫保基金監管集中宣傳月活動，曝光典型案例、強化教育警示。制定舉報獎勵實施細則，2019年以來累計兌現舉報獎勵19.25萬元。建立社會監督員制度，鼓勵社會各界積極參與醫保基金監管。

在完善監管制度機制方面，重點從問題處理、部門協同、信用管理等方面建章立制，構建基金監管長效制度機制。聚焦問題處理，制定了基金監管執法集體審議制度，實施了全省統一的醫保行政處罰裁量權適用規則和裁量基準，規范了行政執法權限、程序和處罰標準，完善了激勵與約束措施。聚焦部門協同監管，醫保部門與衛生健康、市場監管等部門建立了違法行為移交通報機制，完善了與公安機關之間的行刑銜接、與紀檢監察機關之間的行紀銜接機制，強化跨部門綜合監管，嚴厲查處違法違規使用醫保基金問題。聚焦醫保信用管理，2022年制定了定點醫藥機構醫保信用評價辦法，今年將出臺醫保醫師藥師、參保人員的醫保信用管理辦法，進一步健全醫保信用監管制度，促進行業規范和自律建設。

在壓實各方監管職責方面，強化醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業主管部門和地方政府五方監管責任，推動形成全方位監管格局。強化醫保行政部門監管責任，加大行政執法力度，依法查處違法違規使用醫保基金行為。2021年-2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強化醫保經辦機構審核與核查責任，加強醫保服務協議履行過程中的審核與核查，對定點醫藥機構違反服務協議涉及的醫保基金及時予以拒付，2021年-2023年，全省共拒付或追回醫保基金31.8億元。強化定點醫藥機構自我管理主體責任，建立健全內部管理機制，定期開展自查自糾，規范診療、計價、收費等行為。強化醫藥衛生行業部門主管責任，嚴格依照部門職責落實相關監管責任，形成了醫保基金監管合力。強化各級政府屬地監管責任，16市全部建立了由分管市長牽頭的醫保基金監管聯席會議機制，加強組織領導，統一部署、協調推進醫保基金監管工作。

原標題：2021年-2023年山東共拒付或追回醫保基金31.8億元

作者：盧震

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