原標題：今年山東將出臺醫保信用管理辦法

來源：舜網

原標題：今年山東將出臺醫保信用管理辦法

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5月15日下午，山東省政府新聞辦舉行發布會，邀請省醫療保障局負責同志等介紹山東加強醫療保障基金使用常態化監管情況。新黃河記者從會上獲悉，對定點醫藥機構違反服務協議涉及的醫保基金及時予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回醫保基金31.8億元。

今年2月，《山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》印發，進一步健全完善了常態長效的基金監管制度機制，推動加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的常態化監管體系。

山東省醫療保障局黨組成員、副局長王洪波介紹，山東健全常態化監管方式，完善了飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督五種常態化監管方式，形成全方位、立體式監管網絡。一是飛行檢查常態化。聚焦基金使用量大的定點醫藥機構和典型性違法違規問題，每年采取以上查下、交叉檢查等方式，實施不預先告知的現場檢查，推動問題查深查透、逐步規范解決。2021年至2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫療機構109家次，其中二級及以上定點醫療機構99家次。

專項整治常態化。加強部門數據共享、線索通報、聯合執法，嚴厲打擊定點醫藥機構、參保人員、職業團伙的欺詐騙保行為。近年來，醫保部門聯合公安機關查辦了一批虛假住院、倒賣醫保藥品等重大案件。

日常監管常態化。強化醫保經辦支付環節的全量費用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機、一公開”抽查，提高日常監管規范化水平。

智能監控常態化。建設全省統一的醫保智能監管系統，實現基金使用事前事中事后全過程大數據智能監管，提升基金監管精準化、智能化水平。

社會監督常態化。加強醫保政策宣傳解讀，每年4月份開展醫保基金監管集中宣傳月活動，曝光典型案例、強化教育警示。制定舉報獎勵實施細則，2019年以來累計兌現舉報獎勵19.25萬元。建立社會監督員制度，鼓勵社會各界積極參與醫保基金監管。

在完善監管制度機制方面，山東省醫保局重點從問題處理、部門協同、信用管理等方面建章立制，構建基金監管長效制度機制。聚焦問題處理，制定了基金監管執法集體審議制度，實施了全省統一的醫保行政處罰裁量權適用規則和裁量基準，規范了行政執法權限、程序和處罰標準，完善了激勵與約束措施。聚焦部門協同監管，醫保部門與衛生健康、市場監管等部門建立了違法行為移交通報機制，完善了與公安機關之間的行刑銜接、與紀檢監察機關之間的行紀銜接機制，強化跨部門綜合監管，嚴厲查處違法違規使用醫保基金問題。聚焦醫保信用管理，2022年制定了定點醫藥機構醫保信用評價辦法，今年將出臺醫保醫師藥師、參保人員的醫保信用管理辦法，進一步健全醫保信用監管制度，促進行業規范和自律建設。

同時，壓實各方監管職責。強化醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業主管部門和地方政府五方監管責任，推動形成全方位監管格局。強化醫保行政部門監管責任，加大行政執法力度，依法查處違法違規使用醫保基金行為。2021年至2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強化醫保經辦機構審核與核查責任，加強醫保服務協議履行過程中的審核與核查，對定點醫藥機構違反服務協議涉及的醫保基金及時予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回醫保基金31.8億元。

強化定點醫藥機構自我管理主體責任，建立健全內部管理機制，定期開展自查自糾，規范診療、計價、收費等行為。強化醫藥衛生行業部門主管責任，嚴格依照部門職責落實相關監管責任，形成了醫保基金監管合力。強化各級政府屬地監管責任，16市全部建立了由分管市長牽頭的醫保基金監管聯席會議機制，加強組織領導，統一部署、協調推進醫保基金監管工作。

下一步，省醫保局將堅決扛牢維護醫保基金安全的政治責任，不斷提升常態化監管質效，全力守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，切實增強人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感、安全感。

原標題：今年山東將出臺醫保信用管理辦法

作者：趙璐

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