原標題：推進醫防融合 夯實全民健康基石

來源：健康報

原標題：推進醫防融合 夯實全民健康基石

來源：健康報

國家基本公共衛生服務項目是我國衛生健康領域的一項重大制度安排。如何強化醫防融合理念，以慢性病健康管理為突破口，創新服務模式，促進基本公共衛生服務提質增效？在以健康管理、醫防融合為主題的平行會場，多位業內專家及地方基層衛生工作相關負責人進行了深入探討。

重慶市衛生健康委基層衛生健康處處長 侯瑩

“四個突出”助推公衛服務做實做細

重慶市高度重視基層衛生健康工作，通過信息化賦能、統籌考核、強化保障，助推基本公共衛生服務做實做細。

突出責任落實，高位推動強力度。2023年，重慶市委、市政府把鄉村醫療衛生體系不健全、基層群眾就醫服務質量不高等問題納入專項整治，各部門加強聯動，印發工作通知，開展績效評價。各區縣將基本公共衛生服務項目納入黨建統領基層治理內容和對鄉村兩級的考核內容。

突出檔案運用，互聯互通拓深度。重慶市投入180萬元建成全市統一的居民電子健康檔案數據庫，并在此基礎上完善全市統一的檔案管理云服務。目前，全市已實現統一檔案新建、統一檔案更新、統一檔案轉遷、統一異地服務。

突出績效評價，信息賦能求精度。重慶市在全國率先建立了多維度評價體系，設立區（縣）基本公共衛生服務效率指標，使評價更加合理規范。同時，重慶市建立了“專家集中封閉評價、全量檔案隨機評價、評價結果全程備查”的信息化評價方式，以及分區分類評、機構日常評、群眾參與評相結合的分類別評價機制。

突出結果導向，獎懲激勵把尺度。每年，全市基本公共衛生服務項目接受有關部門的審計督查。重慶市衛生健康委強化對督查結果的運用，對41個區（縣）進行點對點全量問題分析，對每個片區排名后兩位區（縣）的政府分管領導進行約談，根據結果完成對各區（縣）相關補助資金的增減。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 苗艷青

數智化賦能基本公共衛生服務

在基層落實醫防融合，是促進疾病預防關口前移、從以疾病為中心轉向以健康為中心的具體體現。

醫防融合是一種模式、一種手段，更是對接群眾的一種服務方式；以需求為導向，以健康為中心，具有連續性、無縫銜接、上下協同等特點。新時代醫防融合的特點是數智化，利用人工智能等新一代技術手段指導基本公共衛生服務的開展，實現恢復健康、維護健康、提升健康的目標。

數智化賦能醫防融合，離不開數字化、網絡化、智能化的支撐。數字化，即不斷把患者的健康信息代碼化，形成統一的健康信息代碼，解決“有數據”的問題。網絡化，即通過云大物聯等信息化技術，解決數據“能流動”的問題。智能化，即不斷地模型化、算法化、代碼化，用數據驅動構建一套新的決策體系，解決數據“自動流動”的問題。

對于基層醫療衛生機構而言，推進數智化醫防融合模式，有不少切入點。例如，基于居民健康檔案信息整合，打造健康管理新模式；通過可穿戴設備、移動監測設備、手機App等，把公共健康管理和個人健康管理結合起來。

當前，數智化醫防融合在基層已有諸多實踐，例如，以數字健共體為依托的縱向醫防融合，以優化服務流程為主的內部醫防融合，突出“全科﹢專科”服務模式的醫防融合。這些實踐都突出了信息的整合與融合，借助技術革新推動基本公共衛生服務項目的落實，進而提升群眾就醫獲得感。

海南省衛生健康委基層衛生健康處處長 李維華

數字療法提升基層慢病管理能力

基層醫務人員特別是鄉村醫生承擔著大量高血壓、糖尿病患者的健康管理任務，但由于基層醫務人員能力水平參差不齊、專業知識缺乏，患者對其信任度不高、依從性差等因素，基層慢性病患者健康管理效果往往不理想。

數字療法以健康數據為生產資料，以互聯網、物聯網為平臺，借助人工智能、大數據、大模型等關鍵技術，帶來健康生產力的大幅躍升，創新性發揮治療、疾病管理、康復、預防控制的作用。為有效解決基層慢性病健康管理難題，海南省積極創新，提出依托數字療法提升基層醫療衛生機構醫療服務供給能力和患者個人及家庭的疾病管理能力。2023年8月，海南省衛生健康委決定率先在東方市、陵水黎族自治縣、保亭黎族苗族自治縣開展糖尿病數字療法試點工作，截至目前，試點工作取得了一定成效。

以保亭縣為例，通過智能慢病管理數字療法產品賦能，依靠“大數據分析﹢智能決策”，從糖尿病的篩查、診治、管理等多個方面，幫助基層醫生科學準確診療，提高患者自我健康管理水平。目前，保亭縣共有確診糖尿病患者近5000人，已全部納入管理。據統計，通過120天的管理，糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、隨機血糖、血壓的達標率顯著提高，糖化血紅蛋白達標率從20%提高到29%，空腹血糖達標率從25%提高到39%。

北京大學第一醫院全科醫學科主任 遲春花

慢阻肺管理為基層公衛服務“打樣”

慢阻肺是我國第三大致死性疾病，疾病管理的目標包括防止疾病進展、減少急性加重及病死率。但是，目前我國慢阻肺公眾知曉率不足一成，提高社會認知，建立更為全面、科學、規范的慢阻肺防控體系是當務之急。

基層醫療衛生機構在慢阻肺的長期管理方面發揮著重大作用。現在，一些基層醫療衛生機構已經開始配備肺功能檢查設備，很多地區慢阻肺治療藥物已經進入基層，通過培訓基層醫務人員，讓其掌握篩查、診斷、治療手段，可促進慢阻肺的早診早治。

近年來，我們團隊開展了慢阻肺管理研究探索。例如，聯合英國、巴西、格魯吉亞等國家開展“健康呼吸”合作項目，包含在社區中促進戒煙、發現未確診的慢阻肺患者、改善疾病管理的行為干預等內容。項目研究結果已經被國際和我國的慢阻肺指南引用。

我們還在全國推行慢阻肺患者健康管理基層實踐效果研究，基于這個項目的成果，以及國家政策的推進，基層慢阻肺診療設備、慢阻肺患者管理規范程度都得到了很大的改善。

慢阻肺僅僅是基層慢性病管理的一個代表案例，通過這個案例，我們可以了解慢性病管理中有一些通用原則值得關注，即覆蓋全民、注重預防、患者自我管理、基層為重點、專科支持基層、人群按風險度分層管理等。通過對比這些通用原則，總結經驗，最終實現以基層為核心的分級診療，提供連續性、綜合性慢性病管理。

山東省衛生健康委基層衛生健康處處長 王南南

構建精準連續一體化服務模式

山東省在全國率先推行“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理，圍繞五個核心不斷創新舉措，提升全民健康水平。

核心一，建好體系。目前，山東省建立“三高之家”29654個、“三高基地”1908家、“三高中心”322家，落實“三高”患者風險評估、“三高”患者精準分類簽約、加強“三高”基層用藥配備等措施。

核心二，明確清單。依據國家慢性疾病分級診療技術方案、基本公共衛生服務規范和相關臨床指南，山東省出臺《“三高共管六病同防”診療路徑與一體化服務指南》，著力破解標準不一、精度不夠、責任不清、轉診不暢四個難題。

核心三，理清責任。山東省明確三高之家、三高基地、三高中心的職責，消除機構間服務盲區和同質化競爭。三高之家、三高基地、三高中心根據職責分工，相互協同，強化分級服務。

核心四，重塑流程。通過信息系統和平臺建設，山東省明確15項功能完善清單，推動基層醫療衛生機構和牽頭醫院、醫療服務和公衛服務、專業服務和自我管理等信息共享，提高數據采集、分析、利用、輔助診斷、智慧管理等效能。

核心五，強化激勵。一方面，提高醫務人員的積極性，通過精細化測算，賦予每一項工作合理的分值。另一方面，在落實“三高”患者非藥物干預措施的同時，推行“三高”患者積分制管理，由家庭醫生團隊組織患者加入自我管理小組，負責組織健康活動及科普宣教等，根據患者日常行為進行積分。

新疆維吾爾自治區巴里坤哈薩克自治縣副縣長 白翔

強隊伍提質量 擴大服務覆蓋面

近年來，巴里坤哈薩克自治縣堅持以人民健康為中心，努力建設功能完善、服務優質、運行高效的基本公共衛生服務體系，擴大家庭醫生服務覆蓋面。

高位推動，統籌推進。縣委、縣政府高度重視基本公共衛生服務工作，將其列入中心工作，及時研究解決基層遇到的難點問題。為有效改善就醫環境，提升服務能力，全縣先后投入資金2.3億元，實施11個衛生健康項目。

建強隊伍，配優資源。巴里坤縣堅持政府辦醫主體責任，指導支持縣人民醫院打造縣域醫共體總院，健全專業人才管理機制，實行人員統一招聘、統一分配、統一配置、統一培訓的管理模式。2023年以來，全縣通過醫共體黨委任命5名院長，調整業務骨干14名，科學核定鄉鎮衛生院編制226個。

聚焦質量，保障有力。巴里坤哈薩克自治縣在全疆率先開啟基本公共衛生服務項目“兩卡制”（身份認證卡和績效卡）認證功能，遴選基層醫療衛生機構全科醫生和上級醫院派駐專家組建慢性病聯合診室，對高血壓和糖尿病患者進行診斷、治療及隨訪。同時，逐步建立以醫共體總院為依托、疾控中心為指導、基層醫療衛生機構為網底的模式，實現慢性病患者優先就診和雙向轉診。

信息為王，互聯互通。醫共體總院投入700余萬元，建設緊密型縣域醫共體績效考核監測平臺和縣域影像、心電、醫療質量控制中心，及時完成對基本醫療、藥品使用、全民體檢等重點數據的動態監測。

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