原標(biāo)題：從胸腔積液到多漿膜腔積液僅“一念之差”

來源：健康報(bào)

原標(biāo)題：從胸腔積液到多漿膜腔積液僅“一念之差”

來源：健康報(bào)

□ 山東省青島市胸科醫(yī)院 李同霞

半年前的一天，患者小張突感右側(cè)胸部疼痛，2天后又出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，隨即到附近醫(yī)院就診。接診醫(yī)生查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常，見血常規(guī)檢驗(yàn)未有異常提示，就給予感冒藥和頭孢類抗菌藥物口服治療。2天后，患者發(fā)熱未好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)爬樓梯胸悶癥狀，再次到該醫(yī)院就診。胸片提示右側(cè)胸腔積液。醫(yī)生為其進(jìn)行胸水檢驗(yàn)，結(jié)果提示滲出性胸水，單核細(xì)胞比例較高，血結(jié)核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性，懷疑是結(jié)核性胸腔積液。主管醫(yī)生隨即將患者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)院。該院檢查顯示，胸水腺苷脫氨酶含量是28單位/升，胸膜活檢提示慢性炎癥，但未見肉芽腫性病變。因此時(shí)患者的胸水量明顯減少，醫(yī)生遂建議出院，并囑其定期復(fù)查。

前不久，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹伴發(fā)熱，到某醫(yī)院就診，被查出有大量腹水，腹腔內(nèi)有腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔有中量胸腔積液和少量心包積液。腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢提示慢性肉芽腫性炎和干酪樣壞死。PCR檢測(cè)（測(cè)定特定DNA的技術(shù)）提示結(jié)核分枝桿菌DNA陽性，確診為結(jié)核性多漿膜腔積液。

患者隨后轉(zhuǎn)診至筆者所在的青島市胸科醫(yī)院。入院后檢查發(fā)現(xiàn)，胸水腺苷脫氨酶含量為30單位/升，未達(dá)到結(jié)核性胸腔積液的業(yè)內(nèi)共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，從患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、胸水等檢查結(jié)果來看，其半年前的胸腔積液應(yīng)為結(jié)核性。

體會(huì)：找到疾病的病原學(xué)和（或）病理學(xué)依據(jù)是診斷疾病的“金指標(biāo)”。然而，受一些因素影響，部分患者往往找不到這些“金指標(biāo)”。當(dāng)遇到此種情況時(shí)，醫(yī)生腦中要閃過一個(gè)念頭——排除法診斷。本例患者半年前未確診結(jié)核性胸腔積液，但醫(yī)生如能利用排除法進(jìn)行診斷，并為患者做進(jìn)一步檢查，盡可能確診，再給予積極治療，則能縮短治療周期，提高療效。

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