原標題：山東日照：創新建立醫藥費用監測分析體系

來源：健康報

原標題：山東日照：創新建立醫藥費用監測分析體系

來源：健康報

山東省日照市醫療保障局副局長 宋震

開展醫療機構醫藥費用監測分析工作，既是建立現代醫院管理制度、實現醫療機構高質量發展的重要舉措，也是建立醫保現代治理體系、提高醫保基金使用效益的必要途徑。

山東省日照市醫療保障局自2019年起，在醫保定點醫療機構中探索開展醫藥費用監測分析工作，不斷完善頂層制度設計，持續精心組織實施，目前已建立起覆蓋全市76家公立定點醫療機構的醫藥費用監測分析網絡，在推動醫療機構規范診療行為、優化收支機構、強化成本管控、協同DRG（疾病診斷相關分組）付費改革、維護醫保基金安全等方面取得了良好成效。

為醫療機構畫像

精心謀劃部署，分步推進實施。2019年4月，日照市在全市13家二級及以上定點醫療機構試行醫藥費用監測分析工作；2021年1月，在原先基礎上又將63家定點醫療機構全部納入監測分析范圍，實現對全市公立定點醫療機構的全覆蓋。2021年1月，日照市結合DRG付費改革進展，對DRG試點醫療機構同步開展DRG運行分析；2022年12月，實現DRG付費和運行分析覆蓋所有開展住院服務的定點醫療機構。

日照市監測分析工作采取市、縣（區）兩級分級負責的方式，市級醫保部門負責全市二級及以上定點醫療機構，各縣（區）級醫保部門負責本縣（區）其他定點醫療機構。

搭建數據平臺，明確分析內容。日照市委托第三方機構開發設計醫藥費用監測分析軟件，建立數據集中采集和信息共享“一數一源”平臺，避免數出多源、多頭采集等問題，形成穩定的數據報送、分析反饋機制。監測分析內容包括定點醫療機構的門急診人次、出院人次等工作量指標，收入、支出、平均住院日、病床使用率等效率效益指標，次均費用、每床日平均收費水平等費用指標，門診收入占比、住院收入占比、醫療服務性收入占比等收支結構指標，以及重點監控藥品的使用數量、費用及排名情況等。

日照市利用DRG數據采集系統，對試點醫療機構的上傳清單、CMI（病例組合指數）、14（30）天再住院率、每權重費用、低住院天數人次占比、時間（費用）消耗指數、中低風險組死亡率、手術臺次等體現醫療服務能力、質量、效率、安全等情況的數據進行統計分析，從不同維度對醫療機構運營情況進行立體畫像。

構建考評機制，細化工作流程。日照市建立“月通報、季分析、年總結”工作制度。

每月10日前，全市定點醫療機構自動上傳收入費用等相關財務報表。醫保部門對定點醫療機構運營情況進行統計，開展異常指標函詢和問題病例篩查，形成月通報表后印發給各醫療機構。每季度結束后，醫保部門組織召開運行分析會議，對相關定點醫療機構上季度運行情況進行分析，開展權重高增幅病組病案質量抽查稽核，及時發現問題，督促相關機構糾正。年終，醫保部門對各定點醫療機構運行情況進行總結，通過數據對比找出問題，推動定點醫療機構全面整改。

堅持系統思維，強化結果運用。日照市將醫藥費用監測分析結果與定點醫療機構協議管理、年度預算管理相結合，尤其是創新性地將二級及以上公立醫療機構提高醫療服務性收入占比、降低平均住院日、降低衛生材料/藥品收入占比等指標納入協議管理。

年終清算時，醫保部門先將各定點醫療機構本年度人次人頭比、次均費用同比增幅分別超過全市平均增幅部分的醫保基金發生額剔除，再將剩余部分納入超支分擔范圍。

推動實現三方共贏

日照市定點醫療機構醫藥費用監測分析工作啟動以來，各醫療機構收入結構持續優化、成本管控日趨嚴格、診療行為更加規范，醫保基金使用效率明顯提高，居民就醫負擔不斷減輕、就醫獲得感明顯增強，實現了醫療機構高質量發展、醫保高效能治理、居民高品質就醫三方共贏。

收入結構持續優化。截至2023年末，全市定點醫療機構的醫療服務性收入占比上升至35.64%，同比增長了4.32%；藥品收入占比下降至19.67%，同比下降了9.64%；衛生材料收入占比下降至14.28%，同比下降了8.47%。醫藥費用不合理增長態勢得到有效遏制。

診療行為更加規范。截至2023年末，全市定點醫療機構的住院次均費用、每權重平均費用分別下降至5955元和6076元，同比分別下降了17.65%和15.96%。自2019年8月重點關注重點監控藥品以來，二級及以上定點醫療機構重點監控藥品使用金額大幅下降。截至2023年末，二級及以上定點醫療機構月均重點監控藥品使用金額僅為123.14萬元，較2019年的月均777.76萬元顯著下降。患者醫藥費用負擔明顯減輕。

服務質效不斷提升。截至2023年末，全市定點醫療機構的出院人次同比增長了27.7%，其中手術（操作）人次同比增長了23.6%；平均住院日和14天、30天再住院率分別下降至6.1天和3.18%、6.07%，同比分別下降了11.2%和22.63%、17.08%；低風險組、中低風險組死亡率分別下降至0.02%、0.07%，同比分別下降了50%、58.82%。醫療服務質量效率不斷提升。

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