原標題：三方協作 創新精神障礙患者管理

來源：健康報

原標題：三方協作 創新精神障礙患者管理

來源：健康報

劉某家住山東淄博高新區，是一名嚴重精神障礙患者，其父母年邁，難以照顧他的日常生活。了解到劉某的情況后，山東省精神衛生中心將其納入管理，充分發揮“3﹢2”服務模式（“醫院—社區—家庭”一體化＋雙向轉診、雙向循環）的優勢，由家庭醫生負責劉某的家庭隨訪，按要求定期上門了解其病情，省精神衛生中心服務團隊每半個月到社區為劉某進行復診和健康指導。

經過幾個月的規律治療，劉某病情明顯好轉，能夠從事一定勞動，減輕了家庭的相關負擔。在后續隨訪和治療期間，劉某病情出現波動時，家庭醫生會將其轉介到省精神衛生中心接受門診、住院治療，待病情穩定后，再轉回到社區管理。

□ 山東省精神衛生中心 于天貴 孫啟華 王延祜

精神障礙具有“三高”“兩低”的特點，即高患病率、高致殘率、高肇事肇禍率，低治愈率、低康復率。如何構建及時幫助精神障礙患者控制臨床高危癥狀、促進患者社會功能逐步恢復、推動患者回歸社會的服務模式，是值得精神衛生機構思考的問題。目前，我國精神障礙患者管理存在“臨床強，社區弱”的狀況，雖然能夠快速控制患者的臨床高危癥狀，但不利于其社會功能的恢復，導致長期住院患者過多，影響了新發患者的收治。

目前，國際精神衛生領域越來越提倡以家庭為中心、將患者家庭視為一個整體的理念，精神衛生機構不僅要為精神障礙患者提供服務，同時也應將患者的家庭成員納入服務范圍。

山東省精神衛生中心依據群眾心理服務需求及患者病情、治療需要，探索醫院、社區、家庭的分工合作，以醫院為支撐、社區為依托、家庭為基礎，實現由“家庭和醫院合作”向“家庭、社區和醫院合作”的轉變，注重對患者的早診早治、快診快治、全程診治，有效解決患者“有病不醫、有囑不遵、有院不住、有院長住”等問題，打造病癥治療在醫院、康復管理在社區、照料監護在家庭的服務模式，促進患者早日康復、早日回歸社會。

早診早治

開展預防性干預

實現心理問題和精神障礙的早發現、早干預、早診斷、早治療，家庭、醫院、社區都應承擔相應的職責，有針對性地采取降低危險因素和增強保護因素的措施。

普遍性干預。精防工作人員通過流行病學調查和查閱文獻，了解了導致精神障礙發病的危險因素，包括生物學、社會學、心理學等方面。針對某些導致人群發病率增加的危險因素，省精神衛生中心和社區組織開展心理健康教育或宣傳性干預，倡導健康生活方式，減少危險因素的影響。如果發現家庭成員存在心理問題或精神障礙的征兆，家屬可及時與省精神衛生中心或社區聯系，進行進一步檢查，尋求有針對性的治療建議。

選擇性預防干預。針對那些尚未出現心理問題或精神障礙，但其發病危險性比一般人群要高的群體，省精神衛生中心和社區共同制定健康教育與健康促進措施，定期開展評估，為個體和團體提供心理咨詢、心理疏導等服務。

指導性預防干預。省精神衛生中心定期在社區開展心理健康問題篩查，對篩查陽性者進行分類管理，采取早期的預防性治療措施，防止其向不良后果轉變。經精神科執業醫師復核、評估后，對明確診斷的患者及早進行治療，定期開展評估。

快診快治

推廣整合性治療

“3﹢2”服務模式整合醫院和社區的精神衛生服務，將家庭干預措施融入精神衛生服務的日常工作，三部分相互銜接，促進患者早日回歸社會。

省精神衛生中心指導各級各類精神衛生機構，以大醫學的視角，在全面評估患者病情的基礎上，發揮藥物治療、心理治療、物理治療等多種治療方式的整合優勢，最大限度地為患者提供安全、有效、快速的醫療服務及最佳治療方案；將符合出院條件的患者轉介至社區，并指導社區開展心理健康服務以及精神障礙的預防、治療、康復服務，提供精神衛生應急處置。

社區負責對普通人群和重點人群開展有針對性的健康教育和心理健康服務，提高居民心理健康素養和早診早治、規范診療的意識；為患者提供建檔查體、隨訪、健康指導等服務，保證患者出院后治療和康復的延續，及時對患者及家屬進行健康指導。

此外，積極發揮家庭在監護方面的作用，鼓勵家庭成員共同參與，給予患者更多的關愛和照顧。及時識別患者疾病復發跡象和心理問題，幫其尋求專業幫助和指導。

全程診治

拓展智能化服務

“3﹢2”服務模式的另一個特點是，依托一個長效藥物、一個穿戴設備、一個智慧化信息平臺，實施“三個一”全程守護智慧管理策略。

“一個長效藥物”——第二代抗精神病長效藥物，包括口服藥物和注射針劑。

“一個穿戴設備”——在征得患者知情同意后，為居家康復患者佩戴智能手環，利用人工智能手段實現24小時實時監護、訪視、康復指導等。充分發揮關愛幫扶小組的作用，做好社區康復患者的隨訪管理，為患者提供連續、全程的治療康復服務。

“一個智慧化信息平臺”——通過智能手環采集患者的運動信息、運動軌跡、生命體征、服藥信息、睡眠狀態等，結合智能隨訪、評估、康復訓練、問診數據和患者個體化特征，自動對患者進行風險預警、健康狀態監測，開展預警管理。平臺中的智能化健康干預服務模塊可提醒患者按時服藥，定期復診、查體等；智能遠程問診模塊方便患者或監護人及時咨詢醫生；健康宣教模塊方便患者或監護人自主學習，培養健康自查自管能力。

在“醫院—社區—家庭”一體化服務模式的助力下，山東省嚴重精神障礙患者管理治療工作綜合評分位居全國前列，山東省精神衛生中心2023年服務患者人次數居全國精神專科醫院第一位。同時，以該模式為基礎申請的《精神障礙康復技術服務與業務管理高質量發展——醫院與社區融合模式研究》課題，獲批2023年全省公共衛生體系建設研究課題，有望產出一系列新的成果。

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