原標題：重點監控藥品 不該用的不用 該用的要用足

來源：健康報

原標題：重點監控藥品 不該用的不用 該用的要用足

來源：健康報

開欄的話

近日，國家衛生健康委印發《第二批國家重點監控合理用藥藥品目錄》。相對于2019年印發的第一批目錄，新版目錄共納入30種藥品，且涉及的藥品類型更多。

為規范臨床用藥行為，促進合理用藥，國家在制訂新版目錄時有哪些考量？與第一批目錄相比，新版目錄有哪些變化？被納入目錄的藥品，醫療機構在配備使用時應遵循哪些原則？針對這些問題，本版開設專欄，邀請專家就此發表觀點。

北京積水潭醫院藥學部主任藥師 甄健存

《第二批國家重點監控合理用藥藥品目錄》的出臺，引起了業內廣泛關注。新版目錄凸顯了國家借助重點監控的手段，對一些使用量異常增長、無指征、超劑量使用和使用金額異常偏高的化學藥品和生物制品進行管理，以不斷規范臨床用藥行為的決心。

各省紛紛出臺本省目錄

國家衛生健康委于2019年印發的《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，在社會上產生了非常好的反響。業界普遍認為，第一批目錄內的藥品都是安全無效、大量占用醫療費用的品種。在第一批目錄發布當年的年底，國家醫保局就將其中的一些藥品剔除醫保藥品目錄，體現出三醫聯動改革的成效，也顯現出第一批目錄切實貼近了臨床實際情況。

通過梳理發現，與第一批目錄相比，今年發布的新版目錄共納入30種藥品，且涉及的藥品類型更多。例如，抗微生物藥物頭孢噻肟、美羅培南、左氧氟沙星、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦；質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑；糖皮質激素布地奈德；腸外營養藥物復方氨基酸；輔助類藥物銀杏葉提取物、前列地爾、磷酸肌酸、依達拉奉、吡拉西坦、奧拉西坦、單唾液酸四己糖神經節苷脂等。此外，新版目錄和第一批目錄有7種藥品重疊，即依達拉奉、單唾液酸四己糖神經節苷脂、骨肽、腦蛋白水解物、奧拉西坦、前列地爾、磷酸肌酸。第一批目錄的20個藥品中，腦苷肌肽、小牛血清去蛋白、復合輔酶、丹參川芎嗪、轉化糖電解質、鼠神經生長因子、胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、曲克蘆丁腦蛋白水解物、核糖核酸、長春西汀、馬來酸桂哌齊特、小牛血去蛋白提取物等13個品種被調出。新版目錄的30個藥品中，有23個藥品是首次進入。

新版目錄印發后，全國各地紛紛跟進落地。目前，有些省份原封轉發了國家版的目錄，例如西藏自治區、山東省、廣東省、福建??；有的省份則是結合本省實際對目錄進行了增補，例如湖北省、內蒙古自治區、吉林省。各省的管理思路和力度不同，這反映了國家衛生健康委的要求，即國家的目錄和政策只是指出了工作原則和方向，具體的操作落地還需要各地、各醫療機構發揮主觀能動性。

以滿足臨床需求為基本宗旨

新版目錄的出臺，其目的就是讓醫療機構的臨床用藥做到合理，該用的要用足，不該用的不去用，這是永遠的目標和永恒的主題。

新版目錄中納入了很多治療性藥物，說明這些藥物在合理使用上存在較為突出的問題，比如使用金額占比過高、臨床價值較低等。以藥品用量來衡量，雖然臨床使用量大的藥不一定代表用藥不合理，但是過高的用量極有可能存在不合理使用的情況。

臨床不可能不使用這些藥物，但是確保合理使用、精準用藥，是各醫療機構面臨的一個問題。要想解決這個問題，關鍵是此類藥物的使用一定要以滿足臨床需求為基本宗旨。在此基礎上，醫療機構要盡量減少和避免不必要的用藥，也就是不該用的不用，該用的要用足。

在這個過程中，臨床藥師起到重要作用。一方面，臨床藥師要讓該用藥的患者用上藥，即審核適應證；另一方面，臨床藥師要保證藥用得對，即藥物的用法用量、給藥途徑等都要適宜。

以人血白蛋白為例。人血白蛋白是重癥治療藥物，其適應證包括血容量不足、低蛋白血癥、新生兒高膽紅素血癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺分流術、特殊類型血液透析等。其醫保報銷標準為，限搶救、重癥或因肝硬化或癌癥引起胸腹水且白蛋白低于30g/L（克/升）的患者使用。白蛋白高于30g/L的患者，要結合循證醫學證據使用。然而，臨床中，一部分人血白蛋白卻作為預防用藥在使用。實際上，將人血白蛋白作為預防性用藥，就違背了滿足臨床需求的宗旨。這時，審核適應證，并保證用法用量準確，就十分必要。

三審兩控一公開

對于醫療機構，重點監控藥品的分析和管理主要依據公立醫院績效考核的相關指標進行。落實到具體實踐中，即“三審兩控一公開”。“三審”，即預算審核、用藥審查和嚴格審方；“兩控”，即控制異常增長、控制輔助用藥；“一公開”，即按月公開用藥情況。

“三審兩控一公開”要從科室和醫生兩個層面執行。對科室，醫院要為每個科室科學設定差異化用藥指標，并將其納入科室的績效考核中；對醫生，科室要將指標細化到個人，避免某位醫生占用了大量用藥指標。

在此過程中，藥學部門要利用處方/醫囑審核、處方點評等手段，充分發揮監控的作用。此外，藥學部門要聯合醫務部門等，將監控結果與科室和個人的績效考核指標相結合。

以績效考核為監控重點監控藥品使用情況的指揮棒，這正契合國家衛生健康委的管理思路。此外，重點監控藥品的管理還要體現精細化理念。比如，醫院可按科室進行管控，可按藥品進行管控，還可按醫生進行管控。只要設定精細化管理程序，重點監控藥品的管理將越來越精準，最終真正惠及的是患者。

（本報記者 吳剛 整理）

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