原標題：山東發文健全基本醫療保險參保長效機制 逐步實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用

來源：舜網

原標題：山東發文健全基本醫療保險參保長效機制 逐步實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用

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進一步放寬職工醫保個人賬戶共濟范圍，設置兩個提高3000元的激勵措施，全面推行住院檢驗結果互認共享……8月28日，省政府新聞辦舉行新聞發布會，介紹山東健全基本醫療保險參保長效機制的有關措施。

◆全省已有222.85萬名職工綁定共濟賬戶

8月14日，山東省政府辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》。省醫保局副局長李博介紹，山東將健全完善參保激勵約束機制。其中，明確了“兩個放寬”，即進一步明確在常住地、就業地參保不受戶籍限制，進一步放寬職工醫保個人賬戶共濟范圍。

推進職工醫保個人賬戶家庭共濟，是提升醫保基金使用效能，優化參保繳費服務的重要抓手。目前，除了原有線下經辦窗口，還可以在“魯醫保”小程序、“愛山東”App、醫保個人網辦系統等實現共濟賬戶線上綁定。參保職工采取承諾制，無需提交任何材料、無需醫保部門審批，即可自主將近親屬綁定到自己的共濟賬戶名下。截至目前，全省已有222.85萬名職工綁定共濟賬戶。

共濟賬戶成功綁定后，參保職工即可利用自己的醫保個人賬戶資金，支付已參保近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，也可支付在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用。參保職工還可利用稅務部門繳費小程序、“愛山東”App等渠道，為近親屬繳納參加居民基本醫療保險的個人繳費部分。隨著《實施意見》出臺，共濟政策進一步優化。共濟親屬范圍由原先職工的配偶、父母、子女，擴大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。共濟地域范圍將擴大，下一步山東將逐步實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用。但需要特別注意的是，個賬共濟政策“共濟”的是參保職工醫保個人賬戶上的資金，而非醫保待遇本身。

同時，山東還將設置兩個提高3000元的激勵措施。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保繳費1年，在原有支付基礎上，提高居民大病保險最高支付限額3000元;對當年醫保基金零報銷且于次年正常參保繳費的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。其中，連續參保繳費激勵和零報銷激勵累計提高總額度不超過所在市居民大病保險原封頂線的20%。相反，對居民醫保斷保人員再參保繳費的，相應降低大病保險最高支付限額3000元。

山東將進一步明確待遇等待期。為有效避免選擇性參保，自2025年起，對未在居民醫保集中繳費期內參保繳費或未連續參保繳費的人員，設置參保繳費后固定待遇等待期3個月;其中，未連續參保繳費的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加1個月待遇等待期。參保人員可通過繳費修復待遇等待期。這樣既對斷保人員形成一定約束，也有相應的補救措施。

我省鼓勵有條件的市采取差異化激勵政策。明確各市可根據基金運行狀況，逐步提高門診待遇保障水平;鼓勵有條件的市在執行居民醫保個人籌資最低標準基礎上實行分檔繳費、多繳多得的差異化激勵政策。

◆新生兒憑出生證明即可參保享受醫保待遇

山東將優化相關群體參保待遇政策。其中，在優化學生參保和待遇享受政策方面，學生以學校為單位在學校所在地統一參保繳費。全日制普通高等學校、技工院校學生可按學制躉交，躉交期內調整個人繳費標準的，個人不再補繳。自2025年起，新入學的普通高等學校、技工院校學生入學當年在集中繳費期內首次在學籍地參保繳費的，醫保待遇享受期可從繳費之日起至次年12月31日。

完善新生兒參保繳費和待遇享受政策。自2025年起，集中繳費期內出生的新生兒，繳納下一年度居民醫療保險費，待遇享受期從繳費之日起至次年12月31日。以往，新生兒不落戶就無法辦理社會保障卡，沒法享受居民醫保待遇。山東在全國范圍內創新實現新生兒憑出生醫學證明即可參保繳費并享受醫保待遇，做到新生兒“落地即參保”。新生兒父母如果是參保職工，還可以利用職工醫保個人賬戶為子女進行共濟繳費。截至今年7月底，全省10350名新生兒通過出生醫學證明參保繳費。

完善低收入困難群眾參保繳費工作。對集中繳費期外動態新增的未參保醫療救助對象，實行隨參隨繳隨享政策，確保醫療救助對象基本醫保參保率不低于99%。省醫保局多措并舉確保困難群眾“基本醫療有保障”。其中，救助對象從最初的低保對象、特困人員，延伸至低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象、因病致貧重病患者、孤兒和事實無人撫養兒童;救助范圍拓展至資助參保、門診慢特病救助和住院救助。保障能力進一步增強，在經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔部分再按不低于70%的比例給予救助，對特困人員、低保對象及返貧致貧人口不設年度起付線。

根據家庭困難程度，山東對困難群眾參加居民醫保個人繳費部分給予分類資助，其中全額資助特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童，定額資助低保對象以及符合條件的低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象。以低保對象為例，2023年居民醫保個人繳費380元，醫療救助平均資助超過200元，個人繳費不到180元。

目前，我省16個市已全部實現醫療救助對象資助參保“免申即享”，全額資助參保費用從城鄉醫療救助資金直接劃撥，個人無需繳費;定額資助參保實行差額征繳，個人只繳納差額部分即可。此外，醫療救助對象在省內定點醫療機構發生的醫療救助費用與基本醫保、大病保險一并實現“一站式”結算，減輕了個人墊付資金壓力，看病報銷更及時便捷。

◆力爭年底三級公立綜合醫院等實現門診及住院臨床檢驗結果互認共享

山東將打造高效便捷的服務保障體系。其中，優化參保登記流程，拓寬參保繳費方式，村居、學校、家庭等集體可采用批量繳費方式。

提高參保群眾就醫體驗感，提升醫保服務的便捷性和可及性。及時將自愿申請且符合條件的村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療衛生機構納入醫保協議管理范圍，推動實時聯網，方便參保人員就近享受醫療服務。推動集采藥品在基層落地，扎實做好定點零售藥店納入門診統籌管理，為群眾提供更加便捷的購藥服務。

省衛生健康委將推動醫療資源均衡布局，全面落實各級各類醫療機構功能定位，三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者、急危重癥穩定期患者。以群眾“大病不出省”為核心目標，積極推動醫學中心、區域醫療中心建設，深入實施臨床專科能力攀登計劃，增加優質醫療資源供給，引導其有效發揮輻射帶動作用。

同時，山東將進一步健全完善分級診療服務體系，全面推進緊密型縣域醫共體建設，指導各市積極探索可復制可推廣的城市醫療集團模式。持續推進醫療機構檢查檢驗結果互認共享，全面推行住院檢驗結果互認共享，遴選部分市開展醫學影像檢查互認共享試點，力爭到2024年年底，試點市所有三級公立綜合醫院和50%以上的二級公立綜合醫院實現醫學影像檢查結果互認共享;全省所有三級公立綜合醫院、50%以上的二級公立綜合醫院全部實現門診及住院臨床檢驗結果互認共享，進一步減輕群眾就醫負擔。

山東還將提高醫保基金使用效益。持續深化醫保支付方式改革，加強定點醫藥機構監管，提升醫保基金監管水平，加快構建更加完善的醫保基金使用常態化監管體系，嚴厲打擊欺詐騙保，全力守護人民群眾“看病錢”“救命錢”。

有些青壯年認為身體健康狀況較好，用不到居民醫保，參保意愿低。還有些家庭人口多，認為全家人參加居民醫保是一筆不小的開支，只給孩子、老人繳醫保費。對此，李博介紹，疾病的發生具有很大的不確定性，綜合考慮各方面因素，青壯年不參保其實是“算小賬、吃大虧”。

省醫保局分析了全省20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個年齡段2023年度的醫保結算數據。從三個維度來看：一是住院率。按照住院人數計算，分　別　是　5.21% 、7.91% 、9.42% 、14.60%;按照住院人次計算，分別是6.46%、10.30%、13.75%、23.24%。二是次均費用，四個年齡段分別為8128.32元、8389.13元、9436.35元、9711.69元。三是最高費用，分別為194萬元、263萬元、126萬元、141萬元。“參加醫保是‘患病時有保障，無病時利他人’，應該是每個群體面對疾病風險不確定性時的理性選擇。”李博說。

原標題：山東發文健全基本醫療保險參保長效機制 逐步實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用

作者：林江麗

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