原標(biāo)題：山東常態(tài)化監(jiān)管醫(yī)療保障基金

來源：農(nóng)村大眾報

原標(biāo)題：山東常態(tài)化監(jiān)管醫(yī)療保障基金

來源：農(nóng)村大眾報

農(nóng)村大眾報濟(jì)南訊 （記者房孝鈺）5月15日，山東省人民政府召開新聞發(fā)布會，介紹全省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作有關(guān)情況。記者從發(fā)布會上獲悉，今年省政府辦公廳印發(fā)《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》。全省各級醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)工作，不斷提升監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平。

“山東完善了飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五種常態(tài)化監(jiān)管方式，形成全方位、立體式監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。”山東省醫(yī)保局副局長王洪波介紹，聚焦基金使用量大的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和典型性違法違規(guī)問題，每年采取以上查下、交叉檢查等方式，實(shí)施不預(yù)先告知的現(xiàn)場檢查，推動問題查深查透、逐步規(guī)范解決。2021年-2023年，國家和省級累計飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)109家次，其中二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)99家次。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)共享、線索通報、聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙的欺詐騙保行為。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)的全量費(fèi)用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機(jī)、一公開”抽查，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金使用事前事中事后全過程大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。

完善監(jiān)管制度機(jī)制方面，我省重點(diǎn)從問題處理、部門協(xié)同、信用管理等方面建章立制，構(gòu)建基金監(jiān)管長效制度機(jī)制。制定基金監(jiān)管執(zhí)法集體審議制度，實(shí)施全省統(tǒng)一的醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)。醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立違法行為移交通報機(jī)制，完善與公安機(jī)關(guān)之間的行刑銜接、與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)之間的行紀(jì)銜接機(jī)制，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管。2022年制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價辦法，今年將出臺醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員的醫(yī)保信用管理辦法，進(jìn)一步健全醫(yī)保信用監(jiān)管制度。

為扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，我省強(qiáng)化五方監(jiān)管責(zé)任，推動形成全方位監(jiān)管格局。強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任，加大行政執(zhí)法力度，依法查處違法違規(guī)行為。2021—2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核與核查責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行過程中的審核與核查，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議涉及的醫(yī)保基金及時予以拒付，2021—2023年，全省共拒付或追回醫(yī)保基金31.8億元。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，定期開展自查自糾，規(guī)范診療、計價、收費(fèi)等行為。強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門主管責(zé)任，嚴(yán)格依照部門職責(zé)落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任，形成了醫(yī)保基金監(jiān)管合力。強(qiáng)化各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任，16市全部建立了由分管市長牽頭的基金監(jiān)管聯(lián)席會議機(jī)制，統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。目前，山東18個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)全面部署應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一了23類審核規(guī)則，各地醫(yī)保部門積極做好醫(yī)保智能審核知識庫、規(guī)則庫的更新和本地化應(yīng)用，建立起了事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管緊密銜接的全流程、全鏈條基金安全防控體系。

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