原標(biāo)題：守好群眾“錢袋子”，山東印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案

來源：舜網(wǎng)

原標(biāo)題：守好群眾“錢袋子”，山東印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案

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《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)于近日印發(fā)，提出全面落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，完善基金監(jiān)管制度機(jī)制，提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

《方案》提出，要健全常態(tài)化監(jiān)管方式。在落實(shí)飛行檢查常態(tài)化方面，定期組織開展省內(nèi)飛行檢查，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，隨機(jī)確定檢查對象，加強(qiáng)檢查人員備案管理，優(yōu)化細(xì)化檢查流程，開展交叉互查。健全檢查發(fā)現(xiàn)問題的后續(xù)處置臺賬，加強(qiáng)跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。形成飛行檢查問題清單，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，拓展飛行檢查成效。

落實(shí)專項(xiàng)整治常態(tài)化。聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙的欺詐騙保行為開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和線索通報，完善行行銜接、行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。強(qiáng)化專項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化，推動完善臨床診療規(guī)范、健全醫(yī)療保障政策機(jī)制。

落實(shí)日常監(jiān)管常態(tài)化。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)全量費(fèi)用審核，做到日常核查全覆蓋。制定年度抽查計劃，按年度開展醫(yī)保基金使用跨部門“雙隨機(jī)、一公開”抽查。規(guī)范違規(guī)醫(yī)保基金的拒付和追回流程，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。

落實(shí)智能監(jiān)控常態(tài)化。優(yōu)化升級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一全省智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，賦予統(tǒng)籌地區(qū)“兩庫”本地化權(quán)限。強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)審核醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋。實(shí)施國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升執(zhí)法檢查精準(zhǔn)化水平。

落實(shí)社會監(jiān)督常態(tài)化。開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，宣傳基金監(jiān)管政策法規(guī)，發(fā)掘正面典型，強(qiáng)化正向激勵，曝光反面典型案例，強(qiáng)化警示震懾。規(guī)范投訴舉報處置流程，嚴(yán)格核查處理，落實(shí)舉報獎勵制度，加強(qiáng)社會監(jiān)督員管理使用，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵社會各界參與基金監(jiān)管。

此外，《意見》提出，推進(jìn)建立醫(yī)保信用管理制度，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價制度，建立醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員醫(yī)保信用管理制度，實(shí)施守信激勵和失信懲戒。建立健全信用修復(fù)、異議申訴等工作機(jī)制，探索開展醫(yī)保信用支付。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。

同時健全異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保行政部門要結(jié)合異地就醫(yī)直接結(jié)算特點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)欺詐騙保行為。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期開展異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極發(fā)起問題核查申請，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查結(jié)果，及時接收退還基金，確保基金安全合理使用。

原標(biāo)題：守好群眾“錢袋子”，山東印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案

作者：新黃河記者：趙璐

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