原標題：泰安職工基本醫療保險再升級醫療護理費也能報銷

單位好不好，福利很重要，對于很多求職者來說“繳納保險”意味著單位起碼是正規的、愿意為員工保障的。尤其是遇到一些情況的時候，保險是我們有力的支持和保障。對于泰城的員工們來說，這種保障，可能還會繼續升級哦！

通知

為探索建立“醫養康護”相結合的新型醫保服務模式，進一步完善醫療保障體系，不斷提高參保職工的醫療保障水平，根據《山東省人民政府辦公廳關于試行職工長期護理保險制度的意見》（魯政辦字〔2017〕63號）精神，結合我市實際，現就試行職工長期護理保險制度的有關問題通知如下：

一、參保范圍

（一） 參保范圍。 參加我市職工基本醫療保險的職工和退休人員，納入職工長期護理保險（以下簡稱“護理保險”）覆蓋范圍。未參加職工基本醫療保險、中斷參保或自行終止參保繳費的，不享受護理保險的相關待遇。首次參保、中斷參保后重新參保并按規定繳納護理保險費的，自享受基本醫療保險統籌支付待遇起，享受護理保險待遇。由工傷保險、生育保險支付生活護理費的人員，其他有第三方責任人的意外傷害人員等，不再重復享受護理保險待遇。

（二） 資金籌集。護理保險資金通過職工醫保統籌基金、單位補充醫保資金、個人繳費及財政補助、福彩公益金等渠道籌集。其中，個人繳費不低于籌資總額的30%。 個人繳費可從職工個人醫保賬戶代扣；實行單建統籌的，需個人另行繳費，于每個醫療年度初次繳費時一次性向社會保險經辦機構繳納。

護理保險試行階段，資金主要通過職工醫保統籌基金、財政補助、福彩公益金和個人繳費等渠道解決，籌集方式為： 職工醫保統籌基金每人每年30元、財政補助及福彩公益金每人每年15元、個人繳費（含在職職工和退休人員）每人每年30元。

（三） 資金管理。職工長期護理保險統籌層次原則上與職工醫療保險相一致，資金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則使用。執行現行社會保險基金管理制度，在職工基本醫療保險基金中單獨管理，專款專用。建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，提高監管水平。

二、待遇條件

（一） 符合下列條件的參保人員，可按規定在職工長期護理保險定點服務機構（以下簡稱“定點護理機構”）接受長期醫療護理、醫療專護或居家接受相關服務機構的醫療護理照料，享受相應的護理支付待遇。

1.機構護理。因年老、疾病、傷殘等導致人體某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫療護理的參保職工可以申請在定點護理機構接受長期醫療護理。

2.居家護理。因年老、疾病、傷殘等導致人體某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要醫護人員上門提供醫療護理服務的參保職工可以申請居家接受醫療護理照料。

3.醫療專護。符合以下情況的可申請在醫院接受醫療專護：

（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

（2）需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的；

（3）因各種原因導致昏迷，短期住院治療未能好轉的；

（4）患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；

（5）其他術后仍需長期住院維持治療的;

（6）其他符合享受醫療專護的。

（二） 參保人員享受護理保險待遇的具體標準由市人力資源社會保障部門制定。 社會保險經辦機構依據標準對享受護理保險待遇人員資格進行審核，并會同定點護理機構對享受護理保險待遇人員的資格進行復核。

三、待遇標準

（一） 支付范圍。接受機構護理、居家護理或醫療專護的參保人員發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍的醫療護理費，納入護理保險支付范圍。鼓勵定點護理機構優先使用國家基本藥物。參保人員在享受護理保險待遇期間，不再重復享受住院、門診慢性大病、普通門診等應由職工醫保統籌基金支付的相關待遇。

（二） 支付比例。接受機構護理或居家護理的參保人員，發生的醫療護理費用由護理保險資金支付85% ；在一、二、三級定點醫院接受醫療專護的，發生的醫療護理費用由護理保險資金分別支付85%、80%、75% ；其余費用由個人承擔。

四、結算辦法

（一） 結算標準。社會保險經辦機構與定點護理機構之間實行床日定額的結算辦法。接受機構護理和居家護理的參保人員， 每床日總費用定額（指統籌范圍內費用總額, 含統籌范圍內個人負擔部分，超標準床位費除外，下同） 分別為60元、40元；在一、二、三級定點醫院接受醫療專護的，每床日總費用定額分別為120元、170元、200元。

上述標準為社會保險經辦機構與定點護理機構結算的包干標準，定點護理機構應根據患者病情合理提供醫療和護理服務，不得將費用標準包干到每個患者。對定點護理機構，按照“超支不補、結余獎勵”的辦法結算，統籌范圍內實際發生的合理醫療護理費用總額，未超過床日定額標準的部分給予一定比例獎勵，超支部分由定點護理機構承擔。

（二） 結算流程。參保人員到定點護理機構接受機構護理、醫療專護或居家護理，應憑本人身份證和社?？ㄞk理聯網手續，醫療護理終結后，按本通知規定的標準，參保人員與定點護理機構只結算應由個人自負部分，定點護理機構墊支的屬于護理保險資金支付的醫療護理費用，每月與參保地社會保險經辦機構結算。

五、定點護理機構管理

（一） 定點護理機構準入資格。具有醫療保險定點資格的醫療機構，經衛生計生、民政、殘聯等部門批準成立的醫療服務機構、具備相應醫療資質的老年護理機構，或與定點醫療機構簽訂合作服務協議的養老服務機構、殘疾人托養機構，均可申請為定點護理機構。其中，定點醫院可設置醫療專護病房，定點社區醫療機構可為參保人員提供居家醫療護理。

（二） 定點護理服務協議。社會保險經辦機構要通過與定點護理機構訂立服務協議，明確雙方權利義務，并加強對護理服務過程的監督，促進定點護理機構規范服務行為，保證服務質量。定點護理機構要按照協議約定提供醫療護理服務，規范各項服務內容，尤其要尊重參?；颊叩纳饑?，突出對參保患者的人文關懷，為參?；颊咛峁┻m宜、安寧的長期醫療護理服務。

（三） 定點護理機構違規處理。定點護理機構違反服務協議有關規定的，按協議有關規定處理；違規情節嚴重的，由人力資源社會保障部門依據有關規定取消其定點資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

[責任編輯：楊凡、賈曉宇]

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