原標題：“要個孩子太難了！”

來源：法治日報

原標題：“要個孩子太難了！”

來源：法治日報

● 在我國，不孕不育患者是一個龐大的群體。中國人口協會此前發布的《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，我國育齡夫婦中不孕不育患者超過5000萬，占育齡人口的12.5%至15%

● 采用人工授精和試管嬰兒等醫療輔助手段妊娠，已成為很多不孕不育夫婦的最大希望。對于不少家庭而言，這是一部“血淚史”，屢敗屢戰讓他們不僅身心備受煎熬，且經濟負擔沉重

● 近年來，將輔助生殖納入醫保的呼聲越來越高，多位全國人大代表提出相關建議。醫保部門作出積極回應，一些地方探索將符合條件的生育支持藥物和相關技術納入醫保支付范圍

● 將輔助生殖技術納入醫保，一系列相關問題需要事先討論，包括醫保覆蓋的范圍，患者年齡、胚胎移植次數的劃定標準，報銷的比例，以及醫保結余問題等，要真正實現破冰不易

□ 本報記者 文麗娟 周斌 孫天驕

經歷4次促排卵生下一對龍鳳胎的廣東姑娘王玲，用“血淚史”來形容她備孕的6年經歷——她和數百名走上輔助生殖道路的女性同在一個社交群，大家互相稱對方為“管友”，加油打氣之余常常在群里轉發一些“開獎”“畢業”的小竅門，比如“早上要喝豆漿”“取出來的卵長得又圓又大又漂亮”等。

“開獎”和“畢業”是“管友”在群里說的“黑話”。“開獎”是指胚胎植入14天后測試有無懷孕，“畢業”則是指懷上后順利經過5次產檢，胎穩可以回家了。但想要順利“畢業”并不是一件容易的事。“要個孩子太難了！”這是很多經歷者的共同心聲。

2023年2月初，看到國家醫保局稱“將逐步把適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目納入醫保基金支付范圍”的消息后，王玲和“管友們”沸騰了：以后采用人工授精和試管嬰兒等醫療輔助手段妊娠的成本或將大幅度降低。

很多“管友”清晰地記得，3年前，面對輔助生殖能否進醫保這一問題，國家醫保局彼時的答復是，“目前尚不具備將輔助生殖技術納入基本醫療保險支付范圍的條件”。

多名專家近日接受《法治日報》記者采訪時指出，醫保部門態度轉變的背后，是日趨嚴峻的人口形勢和較高的不孕不育率。國家將輔助生殖技術納入醫保，對于不孕不育的家庭來說是特別大的福音，能充分發揮輔助生殖技術滿足群眾的生育需求，降低出生缺陷，提高人口素質，但寄望通過該技術從根本上解決人口問題并非首選，保證婦幼健康、促進適齡夫婦健康生殖才是重要保障。

輔助生殖屢敗屢戰

千辛萬苦盼來“畢業”

在我國，不孕不育患者是一個龐大的群體。中國人口協會此前發布的《中國不孕不育現狀調研報告》顯示，我國育齡夫婦中不孕不育患者超過5000萬，占育齡人口的12.5%至15%。

王玲夫婦就在其中。備孕6年，王玲始終沒有等到自己的孩子。中藥調理、求神拜佛都不見起色后，王玲在中山大學附屬第六醫院生殖中心掛了一個專家號。經過一系列檢查后，終于找到了不孕的原因：她卵巢早衰，丈夫弱精，屬于不易懷孕的類型。在醫生建議下，王玲走上了試管嬰兒之路。

所謂試管嬰兒，通常有三代。體外受精—胚胎移植技術被稱為一代試管，將精子和卵子放在同一個培養基中，結合形成受精卵，發育成胚胎后移植回子宮，適合女性輸卵管不通、有排卵障礙、經過促排卵失敗等普通患者。

而當男方出現“問題”（嚴重少、弱、畸形精子癥或者梗阻性無精癥）時，可以將精子注射入卵子使其受精，稱為卵母細胞胞漿內單精子注射技術，即二代試管。第三代試管嬰兒技術，則是在胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質分析、診斷，篩選健康胚胎，可以理解為輔助生殖技術跟胚胎診斷的結合。

一次完整的試管流程要經歷檢查、初診、建檔、促排、夜針、取卵、移植、驗孕、看胎。其中，促排是指通過服用藥物，促使多個卵泡同時發育排卵，可能引發并發癥。

由于卵巢早衰，王玲促排了3次才取到合適的卵子。這些卵子來之不易：取卵時，醫生先用超聲探頭和一根長35cm的細針探入，在超聲波顯示的指導下，找到卵巢表面凸起的卵泡，將針刺入并吸出內含物，卵子就在其中。

費盡周折取到了卵子，可丈夫的精子質量卻不太好，導致合成受精卵失敗。花了錢且卵巢由于過度刺激還得了腹水，卻連植入的機會都沒有，王玲為此大哭了幾次。哭過之后，她擦干眼淚，繼續喝中藥、調養身體，準備下一次促排取卵。

最終，王玲取到了4顆卵子，成功培養出2顆受精卵，可因為身體條件不適合移植，只能將受精卵冷凍起來。又經過了半年調理，終于在植入后的第12天，她測出了“兩道杠”。

懷雙胎比單胎要辛苦得多，由于子宮前位，王玲在懷孕第30周時就開始臥床保胎，熬到36周，生下一對健康的龍鳳胎。

再多的付出，只要能順利“畢業”，都是幸福的。

B站UP主王眠在歷經諸多波折后終于也“畢業”了。王眠患有多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤和卵巢囊腫，為了節約生育時間，她和丈夫商量后決定直接“做試管”。

對于那段時間的記憶，王眠用“打針，抽血化驗，再打針，不斷重復”來形容。“一支針要幾百元，每天打半支，抽血后做B超觀察卵泡發育情況，合格了繼續打針。這樣的流程開始7天一次，后來4天一次，再后來2天一次、1天一次，折騰了一個半月，有17顆卵子長大了，醫生宣布是時候取卵了。”王眠說。

王眠取到了7顆卵子，成功培養出5顆受精卵。她與醫生商議后，先移植2顆，另外3顆冷凍起來。

移植后，醫生給王眠開了很多保胎藥，讓她回家等14天后驗孕。“等待的時間非常煎熬，站著怕受精卵掉下來，坐著怕壓到，恨不得全天躺著。”可14天后，她去醫院抽血，HCG（人絨毛膜促性腺激素，數值可以幫助判斷是否懷孕）只有40，屬于較低水平。等了兩天再測，只有0.18，確定沒有懷孕。

醫生讓王眠停了藥，看看會不會來月經。如果來月經，說明身體可以排出內膜和受精卵；如果不能來月經，就需要刮宮，把子宮內膜和停止發育的受精卵清理出來。停藥后，月經正常來了，王眠準備再一次移植。

這次等待過程中，王眠不斷用驗孕試紙自測，有一次出現了紅線，很快又消失了。到醫院驗孕時，HCG結果又只有零點幾。“我總覺得孩子曾經來過，是我哪里沒做好，沒能把他留下。”

醫生建議王眠做一個內膜微刺激，就是刮一下子宮內膜，刺激它長厚一點。這是她經歷過所有治療里最疼的一個，“疼得要死又不敢動，刺激完我是被架出來的”。身體恢復后，王眠又進行了移植，醫生開了保胎藥，1700元一支。然而14天過去，還是沒懷孕。

只剩下最后一次機會了，王眠的心情跌至谷底。醫生再次檢查后得出結論，卵巢囊腫導致C125（癌癥標志物）偏高，有毒性影響懷孕，她必須做穿刺切除囊腫。

“像取卵那樣把囊腫吸出來，吸完一側，命都丟了一半，實在沒有能力吸第二次。好在一次穿刺后，囊腫小了些，C125數值也降下去了，終于可以再移植了。”王眠說。

又過了14天，醫生看著HCG檢測數據，輕輕對王眠說了一句“懷孕了”。得知真的懷上了，王眠一下子就哭了出來，“我都不敢相信自己懷孕了，等了太久太久”。

生殖門診一號難求

治療費用負擔沉重

我國一年誕生多少試管嬰兒？

ICMART（國際輔助生殖技術監督委員會）于2020年發布的《世界輔助生殖技術（ART）2016》公布了一組數據：2016年，中國試管嬰兒治療周期為906840個，日本是447763個，美國是190149個。《中國婦幼健康事業發展報告（2019）》也顯示，中國每年誕生的試管嬰兒超過30萬名。

這些生殖中心集中于一、二線城市。公開數據顯示，截至2021年6月，我國經批準開展人類輔助生殖技術的醫療機構共539家，每年技術應用總周期數超過100萬。2021年5月發布的《北京市人類輔助生殖技術應用規劃》顯示，北京一些輔助生殖機構接診的外地患者比例達60%至70%。

在中國大陸第一例試管嬰兒誕生地北京大學第三醫院（以下簡稱北醫三院）生殖中心，近三年門診量超179萬，平均下來單日超過1600人次。

記者近日在北醫三院生殖醫學中心門口看到，走廊里擠滿了患者。為了提高就診效率，診室形成了寫病歷、看診、做B超、開藥的流水線操作模式，通常一位主任醫師有3至5人的團隊協助，可患者就醫仍然耗時較長。

一位患者坐在自帶的小馬扎上排隊就診，她已經等了近兩個小時。“每次來醫院，烏泱泱全是人，經常要站一兩個小時排隊，把人的精力都耗光了，可沒辦法，能掛上號就已經不錯了。”

記者連續一周登錄某預約掛號平臺發現，北醫三院生殖醫學中心未來3天內均顯示無號。有患者告訴記者，她所在的社交群里會交流掛號技巧，很多人都是定好鬧鐘趕在12點放號時搶號，甚至發動全家幫忙，但常常無功而返。

“我是從陜西來的”“我是從湖南來的”“我是從內蒙古來的”……記者隨機詢問多名患者發現，有不少人來自北京以外地區，有人住進了醫院附近的長租公寓，每周一次定期就診。

“臨床上普遍認為我國不孕不育患者中只有50%左右前往醫院就診，其中近80%采取了相關治療。很多患者不知道應該去哪里看病、怎么看病，基層醫院沒有一整套規范性的診療不孕癥的流程，各個輔助生殖技術中心分布也做不到均衡。”北京市一家三甲醫院的生殖科醫生介紹說。

她告訴記者，掛她門診的患者基本上都是下級醫院解決不了或者在其他地方看過沒成功的，有的患者問題相對簡單，一兩個月或兩三個月就能找到癥結，有的患者屬于疑難雜癥，一兩年或兩三年都懷不上孩子。

地區醫療資源的不平衡使得不少夫婦在交通和時間上的成本巨大，加上動輒數萬元的輔助生殖技術服務費用，成為阻礙一些患者治療可及的障礙。

據記者了解，以幾個常見的輔助生殖方式為例：促排卵每個周期的藥物費用和檢查費用是3000元左右；人工授精每周期的費用是5000元左右；試管嬰兒的價格則從3萬元到10萬元不等，第一代最便宜，第三代最貴，如果第一個周期未受孕成功，費用會相應增加。

根據《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》測算，女性在35歲及以下時，平均需要3個治療周期才能成功活產，35歲以上的女性需要更長周期。這意味著，育齡女性成功活產一次至少需要花費10萬元左右，甚至更多的費用。

記者采訪多個借助醫療輔助手段妊娠的家庭發現，他們完成一個治療周期的花費在1萬元至10多萬元不等，這與地區和項目有關。

陜西姑娘鄒慧婚后多年備孕無果，經檢查發現丈夫弱精，在醫生的建議下，她采用人工授精方式成功生下一個女兒。從檢查到受孕，共花了1.2萬元。

王眠的經歷更加曲折，費用更多：夫妻雙方體檢共花費3000元，治療子宮肌瘤和卵巢囊腫花了近3萬元，促排卵5萬多元，取卵3000元，移植2000元。

還有多次失敗的案例——廣東姑娘章恒因患α輕度地中海貧血，加上卵巢早衰、子宮內膜異位癥，做了第三代試管，三促三移，6年備孕，一次宮腹腔鏡，一共投入了30多萬元。

花了錢吃了苦，不少人仍以失敗告終。

王眠在醫院遇到過不少多次做試管失敗的人，有一個姐妹做了3次都沒成功，再去取卵時坐在走廊長椅上不停抹眼淚；群里有4個姐妹做了很多次，屢敗屢戰，她去醫院時常常碰到她們為防宮縮在病房外輸液；還有一個上了年紀的大姐，做了7次均失敗了。

小紅書博主任露露因不明原因不孕而選擇做試管，第一次取卵取到了8顆，卻因精卵不結合而失敗；第二次取了12顆，培育出5顆受精卵，移植成功，卻在懷孕7周時突然流產。“兩次取卵都出現了腹水，要住院治療，花了近5萬元，最后卻只能清宮。”

31歲的湖南姑娘溫飛，同樣因不明原因無法受孕，做試管取卵時，為了省點錢，她拒絕打麻藥。“緊咬著牙，就想讓醫生趕緊抽第二下，因為多抽一下就多取了一顆卵，成功率更高。”溫飛回憶，可她最后還是失敗了。

“試管不是一次就肯定成功的，很多人為了生孩子付出了全部家當，有的農村家庭一年收入都不夠一次試管。”溫飛想出了一些省錢辦法，比如去婦科做一些檢查項目，費用會少一些，“能省一點是一點”。

醫保部門回應呼聲

地方先行逐步探索

高昂的自費壓力讓一些不孕不育患者對輔助生殖望而卻步，近年來將輔助生殖納入醫保的呼聲也越來越高。

2021年，十三屆全國人大代表、安徽省殘聯黨組書記高莉建議，將不孕不育診療相關費用按比例納入醫保范疇，低收入困難家庭不孕不育患者群體納入社會保障范疇。2022年，杭州市婦產醫院院長張治芬、山東省濟南市人民醫院針灸推拿科主任劉英才等多位全國人大代表，再次建議將鎮痛分娩和輔助生殖、不孕癥治療費用等納入醫保項目。

面對呼聲，醫保部門作出積極回應。

2020年10月，國家醫保局在答復十三屆全國人大三次會議第2817號建議“關于將輔助生育診療費用納入醫保的建議”時表示，目前尚不具備將輔助生殖技術納入基本醫療保險支付范圍的條件。部分省份，如浙江、陜西等通過設置公益基金等方式，對“失獨家庭”等特殊群體接受輔助生殖技術服務予以適當補貼。

2021年9月，國家醫保局在答復十三屆全國人大四次會議第5581號建議“‘不孕不育癥’輔助治療納入國家醫保提高人口增長的建議”時表示，醫保部門將符合條件的生育支持藥物溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入支付范圍，提升了不孕不育患者的用藥保障水平；診療方面，在科學測算，充分論證的基礎上，逐步把醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍。

政策風向轉變背后，是我國日益嚴峻的人口形勢和持續低迷的生育率。

根據國家統計局數據，2021年凈增人口數量創下近60年來（1962年以來）新低，僅48萬人，這個數值在2020年還有204萬，在2016年則是906萬人。6年時間，凈增人口數量下降858萬人。到了2022年底，全國總人口又比2021年末減少85萬人，人口自然增長率為-0.60‰，育齡婦女人數與生育意愿持續走低。

業內人士指出，盡管輔助生殖并不能完全解決“不孕不育”的問題，但對于正當育齡且有強烈生育意愿的群體來說，將輔助生殖納入醫保可以有效緩解需要通過技術手段備孕家庭的經濟壓力，“讓想生的能生”，從而在一定程度上促進人口出生率提高。

2022年初，北京成為全國率先將輔助生殖技術納入醫保的省級行政區。根據北京市醫保局公布的方案，精子優選處理、囊胚培養、胚胎移植術、精液冷凍復蘇、宮腔內人工授精術、胚胎單基因病診斷等16項輔助生殖技術項目被納入醫保甲類報銷范圍。該政策原本計劃于2022年3月26日實施，后北京市醫保局對外回復“暫緩執行”。

鄒慧至今記得，去年聽到這一消息后有如“坐過山車”一樣的心情，“看新聞說北京走在第一位，輔助生殖技術進醫保在全國鋪開是遲早的事，沒想到很快又暫停了”。

在業內專家看來，輔助生殖技術之所以難入醫保，與醫保政策、醫保負擔等有直接關系。北京按下“暫停鍵”，與政策本身存在一定的不合理之處有關，比如其將價格較高、覆蓋人群不夠普及的三代試管技術也納入醫保支付。而實際上，與生育最相關的，首先是不孕不育治療，接下來才是輔助生殖技術，包括一代、二代試管，應該優先納入醫保支付。

“如果按照一個取卵周期產生5個胚胎來計算，每個胚胎都要進行檢測診斷和活檢，這樣算下來費用相當高，醫保能否長期負擔是個問題。”前述北京市一家三甲醫院的生殖科醫生說。

記者梳理發現，除北京外，湖南、江蘇、浙江、四川等地也曾在去年表示，逐步探索將醫保承擔治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍。

以浙江為例，2022年6月30日，浙江省醫療保障局、浙江省財政廳發布《關于助力“浙有善育”促進優生優育工作的通知》，提出完善輔助生殖相關醫療服務價格項目，按照國家有關規定，適時納入基本醫療保險支付范圍。隨后在7月18日，嘉興市婦幼保健院生殖醫學中心發布通知，自即日起，人工授精、試管嬰兒等部分費用可納入醫保待遇直接支付結算，有網友反饋自費金額減少了數千元。

杭州也正在醞釀出臺將輔助生殖技術納入醫保的方案。此外，2023年1月1日起，參加杭州市商業補充醫療保險“西湖益聯保”的居民，在2023年度實施輔助生育的參保市民，將可獲得最高3000元的報銷。

納入醫保破冰不易

期待政策早日落地

2023年，輔助生殖技術納入醫保迎來新進展。

近期，國家醫保局在集中回復關于建議將不孕不育、輔助生殖相關技術費用納入醫保的提案時表示，將逐步把適宜的分娩鎮痛和輔助生殖技術項目納入醫保基金支付范圍，并鼓勵中醫醫院開設優生優育門診，提供不孕不育診療服務。

聽到這一消息，溫飛和任露露都很激動，她們期待著政策早日落地，也暗自希望在經濟負擔不太重的情況下可以“再戰一次”。

全國政協人口資源環境委員會副主任、中國計劃生育協會黨組書記王培安對此也倍感欣慰。這些年，王培安一直在為輔助生殖進醫保鼓與呼，“國家醫保逐步將輔助生殖技術納入醫保報銷，對促進生育意愿提升有不可忽視的作用，是構建生育友好型社會的題中之義，支持不孕不育治療，也是對公民生育權利的尊重和呵護”。

多位受訪專家同時指出，輔助生殖進醫保“破冰”實屬不易，但真正落地還有一些挑戰，比如醫保經費統籌、報銷比例和覆蓋面，患者年齡和胚胎移植次數是否劃定上限等，都值得深入討論。

“將輔助生殖技術納入醫保，并不意味著明天就要實施生效，因為一系列相關問題需要事先討論，包括是否所有需要輔助生殖技術服務的不孕不育夫婦都被納入醫保覆蓋的范圍？對于患者年齡、胚胎移植次數的劃定標準是什么？”北京協和醫學院教授張新慶建議，對納入醫保的利弊以及具體細則展開充分討論和研判，形成廣泛的社會共識，為具體政策制定和落實提供堅實的社會價值依據和民意基礎。

北京中醫藥大學國家中醫藥發展與戰略研究院岐黃法商研究中心主任鄧勇坦言，輔助生殖進醫保的問題比較復雜，首先涉及頂層設計及具體政策制定實施問題，其次是醫保經費的統籌問題，一些發達地區具備支付能力，但一些欠發達地區缺乏這個能力，如何做好統籌？

“醫保報銷范圍、種類和比例等如何確定，也是目前面臨的問題，需要地方各級醫保部門協同相關部門進行調研，仔細核算。”鄧勇說。

還有地方醫保局人士提出，比起門檻較高的輔助生殖技術項目，僅需要常規治療的醫療項目更有納入醫保報銷范圍的必要性。在臨床上，接近80%的患者可以通過常規治療達到生育的目的，并不一定需要做試管。輔助生殖納入醫保應該設定一定的準入門檻，只有醫學認定為“不孕不育”的患者才可以進行醫保報銷。

在北京中聞律師事務所律師杜秀軍看來，具有輔助生殖資質的基本醫療保險定點醫療機構能否滿足納入醫保后激增的醫療需求，能否公平地照顧到每一個有需求的參保人員，也需要在制定相關政策細則時考量。

“此外，輔助生殖技術的藥品、器械、服務價格需要進一步降低；激增的醫保費用支出會帶來醫保基金缺口的擴大；輔助生殖技術的安全可靠性，技術成熟度需進一步檢驗等問題，都是落地過程中可能面臨的挑戰。”杜秀軍說。

完善監管政策也很重要。杜秀軍提醒，輔助生殖技術的技術監管、機構監管、價格監管和資金監管都不能放松警惕。

“要不斷提高技術標準，督促醫療機構采用更安全有效的方案；加強對定點醫療機構的遴選、管理和監管，提高服務水平；加強對藥品、器械、服務的價格控制；還要打擊假借輔助生殖服務套取醫保基金的行為。”杜秀軍說。

受訪專家認為，輔助生殖技術納入醫保，主要目的應該是針對不孕不育或者遺傳性疾病的患者，以幫助不孕癥和遺傳病家庭。適應證的掌握至關重要，不能導致無醫學指證的性別選擇或多胎生育等。

“輔助生殖技術只是一種手段，提高生育率、解決人口問題是一個全面、系統的過程，提倡健康生殖，保護生育力迫在眉睫。包括做好青少年性教育、減少非意愿的人工流產；鼓勵適齡生育，避免非必要的生育年齡延遲；保護生殖環境、減少男性精液參數持續性下降的現狀。同時也要不斷優化激勵機制，如完善生育、養育休假政策、減輕生育、養育成本，讓老百姓生得起、養得好。”鄧勇說。

而對于那些因種種原因無奈踏上試管道路的家庭來說，盡量減輕經濟負擔或許就是對他們最大的社會支持。

“為了要一個孩子，從家鄉到旅館，從旅館到醫院，我們的生育之路就是一條試管之路。而一旦走上這條路，我們的擔子就如千鈞重，錢的壓力、心理壓力都太重了。如果能納入醫保，起碼經濟負擔可以卸下一些了。”溫飛這樣感慨。

（文中患者均為化名）

漫畫/高岳

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