齊魯網(wǎng)·閃電新聞3月25日訊 3月25日，全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管會議在濟南召開。會議總結(jié)2020年山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，通報16市打擊欺詐騙保情況，公開曝光16起違規(guī)使用或騙取醫(yī)保基金典型案例，部署2021年基金監(jiān)管重點工作任務(wù)。
2020年，山東省各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)66941家，暫停醫(yī)保結(jié)算2673家，解除醫(yī)保協(xié)議1304家，行政罰款417家，行政罰款2347.86萬元，處理參保人員2538人，移交司法機關(guān)16家，兌現(xiàn)舉報獎勵44例，追回醫(yī)保基金15.13億元。
會議強調(diào)，要充分認(rèn)識醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)的重要意義，不斷健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，持續(xù)開展醫(yī)保基金違規(guī)使用專項治理活動，全力做好2021年醫(yī)保基金監(jiān)管工作。一是以“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”為主題，深入宣傳解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，切實增強各級醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，加快推進基金監(jiān)管地方立法；二是以開展“醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范年”建設(shè)為主線，健全基金監(jiān)管制度體系；三是以強化“兩試點一示范”國家試點為引領(lǐng)，創(chuàng)新基金監(jiān)管工作機制；四是全面推行醫(yī)藥機構(gòu)“雙隨機一公開”日常檢查，深入開展基金監(jiān)管專項治理，建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)和司法機關(guān)移送制度，強化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，依法依規(guī)追究違法違規(guī)行為責(zé)任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；五是扎緊制度籠子，切實加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。
會議要求，全省各級醫(yī)保部門要提高政治站位，擔(dān)當(dāng)監(jiān)管重任，務(wù)實工作作風(fēng)，不斷凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境，提高醫(yī)保基金使用效率，嚴(yán)守基金安全紅線，堅決守好人民群眾“救命錢”。
16起違規(guī)使用或騙取醫(yī)保基金典型案例
濟南市濟陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2017年至2019年，濟陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院存在診療項目違規(guī)上傳醫(yī)保系統(tǒng)報銷的問題，涉及違規(guī)金額72.61萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《濟南市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用72.61萬元。
青島市萊西永泰醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018至2019年，萊西永泰醫(yī)院存在違規(guī)收費等問題，涉及違規(guī)金額98.62萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用98.62萬元，暫停醫(yī)院新增醫(yī)療保障業(yè)務(wù)6個月。
淄博市博山水泵廠醫(yī)院欺詐騙保案
經(jīng)核查，2017年至2020年7月，博山水泵廠醫(yī)院存在虛構(gòu)服務(wù)項目、虛記費用騙取醫(yī)保基金的問題，涉及金額31.21萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《淄博市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)醫(yī)保基金31.21萬元，解除與該院簽訂的定點協(xié)議，移交公安機關(guān)。博山區(qū)公安局已于2021年2月立案，目前案件正在查辦中。
棗莊滕州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年9月，滕州市中醫(yī)醫(yī)院存在超時間收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額178.73萬元。醫(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用178.73萬元。
東營市人民醫(yī)院肛腸外科欺詐騙保案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年7月，東營市人民醫(yī)院肛腸外科存在虛記費用騙取醫(yī)保基金的問題，涉及金額53.76萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)保基金53.76萬元，并行政處罰107.52萬元；暫停肛腸外科負責(zé)人6個月醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)資格。
煙臺桃村中心醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2019年1月至2020年12月，桃村中心醫(yī)院存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度檢查、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額177萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《煙臺市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理稽查考核暫行辦法》，追回違規(guī)費用177萬元，約談醫(yī)院主要負責(zé)人，責(zé)令該院限期整改。
濰坊市昌樂縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年9月，昌樂縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超時間收費、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額186.7萬元。醫(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用186.7萬元，約談醫(yī)院主要負責(zé)人，責(zé)令醫(yī)院對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題立即整改。
濟寧市鄒城嵐?jié)t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，鄒城嵐?jié)t(yī)院存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超醫(yī)保限定支付范圍用等問題，涉及違規(guī)金額115.1萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令醫(yī)院退回違規(guī)費用115.1萬元。
泰安市寧陽縣磁窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，磁窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院、不合理收費等問題，涉及違規(guī)金額19.48萬元。醫(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用19.48萬元，并收取該院違約金58.44萬元。
威海市滕玉明眼科醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年11月至2019年6月，威海市滕玉明眼科醫(yī)院存在虛記床位費、護理費騙取醫(yī)保基金的問題，涉及金額7.93萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》，責(zé)令醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金7.93萬元，并處罰款39.65萬元。
日照市莒縣利民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，莒縣利民醫(yī)院存在不合理收費、重復(fù)收費等問題，涉及違規(guī)金額107.94萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《日照市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《日照市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，追回違規(guī)費用107.94萬元，責(zé)令醫(yī)院限期整改。
濱州市鄒平愛爾眼科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年10月，鄒平愛爾眼科醫(yī)院存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等問題，涉及違規(guī)金額7.82萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費用7.82萬元。
德州市德棉醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2018年1月至2020年8月，德棉醫(yī)院存在重復(fù)收費、超時間收費、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額47.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用47.18萬元，責(zé)令醫(yī)院對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題立即整改。
聊城市東昌中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，東昌中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院居家護理項目存在不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)退未退等問題，涉及違規(guī)金額94.22萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《聊城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《聊城市長期護理保險服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用94.22萬元。
臨沂市郯城縣第一人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2020年7月20日，《問政臨沂》欄目反映郯城縣第一人民醫(yī)院微信公眾號查不到每日清單、吸氧違規(guī)收費等問題。經(jīng)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門核查，郯城縣第一人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收取吸氧費用問題，涉及違規(guī)金額71.99萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)議》，責(zé)令該院主動退回違規(guī)費用71.99萬元，并收取該院違約金359.96萬元。
菏澤市曹縣邵莊中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)核查，2017年至2019年5月，邵莊中心衛(wèi)生院住院存在不合理收費、虛記氧氣費用等違規(guī)違法問題，涉及違規(guī)金額27.15萬元，違法金額2.9萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《曹縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》，追回、拒付違規(guī)違法費用30.05萬元，行政處罰14.5萬元，并按程序移交縣紀(jì)委監(jiān)委進一步處理。
