原標(biāo)題：濟(jì)南市建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單管理制度

來(lái)源：海報(bào)新聞

原標(biāo)題：濟(jì)南市建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單管理制度

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大眾網(wǎng)記者 徐玲 通訊員 夏天 濟(jì)南報(bào)道

7月31日，濟(jì)南市發(fā)布第一批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單，建立起醫(yī)保基金使用問題清單管理制度。這是濟(jì)南市在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的創(chuàng)新之舉，將基金監(jiān)管的工作重心從事后問題查處前移到事前問題預(yù)防，從源頭上防范醫(yī)保基金損失風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，進(jìn)一步提高預(yù)防醫(yī)保基金流失的精準(zhǔn)性和有效性。

清單化管理，督導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)保基金使用行為

第一批問題清單共收入了濟(jì)南市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保基金過程中常見的5類46個(gè)典型問題，均是2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查和省市醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)治理等工作中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題。問題清單廣泛征求了病歷審核專家、臨床醫(yī)學(xué)專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。清單中的每個(gè)問題，均分成違規(guī)類型、違規(guī)情形、判定依據(jù)三個(gè)部分進(jìn)行歸類分析，對(duì)于同類型的問題，在備注中列舉實(shí)踐中常見違規(guī)的藥品和診療項(xiàng)目，并做進(jìn)一步解釋說(shuō)明，著力提高問題清單的準(zhǔn)確性和適用性。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可參照問題清單，開展自查自糾工作，排查自身在醫(yī)保管理方面的盲區(qū)和漏洞，提高自覺規(guī)范醫(yī)保基金使用行為的意識(shí)，進(jìn)一步落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用的主體責(zé)任。

制度化建設(shè)，及時(shí)研判典型案例動(dòng)態(tài)調(diào)整問題清單

濟(jì)南市醫(yī)保局成立問題清單管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以制定問題清單為抓手，建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)爭(zhēng)議問題研究機(jī)制和問題收集與發(fā)布機(jī)制等制度。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，收集整理日常費(fèi)用審核稽核、各類醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，適時(shí)組織相關(guān)專家召開研究會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)爭(zhēng)議問題進(jìn)行專業(yè)研究。對(duì)不存在爭(zhēng)議的普遍性、苗頭性問題，直接納入問題清單；對(duì)于存在爭(zhēng)議的問題，通過專題會(huì)議研究等方式，形成相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定性定量基準(zhǔn)等專業(yè)性意見，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)后，按程序公布執(zhí)行，不斷提高問題收集、研究和發(fā)布的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和權(quán)威性。

規(guī)范化實(shí)施，統(tǒng)一全市醫(yī)保基金違法違約認(rèn)定規(guī)則

問題清單的發(fā)布，為全市各級(jí)醫(yī)保部門認(rèn)定醫(yī)保基金違法違規(guī)情形提供了統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，有利于進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管的規(guī)范化水平。各級(jí)醫(yī)保部門將問題清單列入日常費(fèi)用審核和基金監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，對(duì)檢查前按規(guī)定主動(dòng)及時(shí)退繳違規(guī)資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對(duì)拒不自查自糾、不及時(shí)退繳違規(guī)資金的，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。

下一步，濟(jì)南市醫(yī)保局將進(jìn)一步深化問題清單管理制度，深入分析所收錄違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單庫(kù)典型案例，梳理完善有效的智能審核規(guī)則。按照“收錄一批、健全一批”的原則，不斷豐富完善違規(guī)問題智能審核規(guī)則庫(kù)，將成熟的智能審核規(guī)則，及時(shí)植入全市醫(yī)保智能監(jiān)管與審核功能模塊，不斷提高智能審核的針對(duì)性，切實(shí)維護(hù)我市參保群眾合法權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

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