來源:魯網
2021-12-17 14:36:12
原標題:“棗惠?!薄獥椙f市民專屬的福利保障
來源:魯網
魯網12月17日訊(記者 杜方奇)12月17日,棗莊市召開“棗惠保”專題新聞發布會。市醫保局黨組成員、副局長鄧國慶致發布辭,棗莊銀保監分局一級調研員周保艦;棗莊銀保監分局保險機構監管科科長孫業大;市醫療保險事業中心副主任胡安全出席會議并現場回答記者提問。會議由市委宣傳部新聞二科副科長、三級主任科員褚苗主持。
鄧國慶致辭稱,隨著人民群眾生活水平提高,基本醫療保險保障水平難以滿足部分患有重大疾病參保人員醫療需求?;踞t療保險制度所保障的待遇范圍僅限于醫保政策范圍內的藥品和醫療服務項目,少數患有重特大疾病及罕見病的參保人員醫療保險報銷后,患者個人仍需要承擔較高的醫療費用。因此,建立多層次的醫療保障政策體系,實施基本醫療保險政策之外的補充醫療保險,進一步為醫療花費較高的群體提供補充醫療保險十分必要。
根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,為加快發展多層次醫療保障體系,促進商業補充醫療保險與基本醫保、大病保險、醫療救助有效銜接,滿足重特大疾病患者醫療需求,提高醫療保障水平,形成基本醫療保障為主體,醫療救助托底,其它補充醫療保險協同發展的良好格局,近期推出了全市統一的城市定制型商業醫療保險——“棗惠?!?。
“棗惠保”的推出是堅持以人民為中心的醫療保障工作理念,充分發揮多層次醫療保障制度有效作用,切實提升人民群眾醫療保障水平。通過改革探索和制度創新,在全民醫療保險制度基礎上建立覆蓋全民的商業補充醫療保險制度??捎行а娱L醫療保險鏈條,重點保障參保群眾在基本醫療保險政策范圍內較高和醫保目錄以外的費用,同時將治療惡性腫瘤尚未納入基本醫保報銷的價格昂貴、療效確切的特效藥品,以及罕見病所必須的特殊藥品納入了支付理賠范圍。有效降低參保人因患重特大疾病、特殊疾病在就醫治療時帶來的個人費用負擔,可為全市群眾提供更加完善的醫療保障。
“棗惠?!蓖茝V實施所堅持的原則主要有以下四個方面:一是政府指導,合力推進。由棗莊市醫療保障局指導、棗莊銀保監分局監管,按照“政府指導、定位補充、投賠簡便、商業運作”的要求,堅持以普惠型產品起步,豐富和完善醫療保險產品體系,擴大醫療保險覆蓋范圍,充分發揮商業補充醫療保險在保障民生方面的作用,使其成為棗莊市構建多層次醫療保障體系的重要組成部分。二是全民準入,保障公平?!皸椈荼!睂椙f市基本醫療保險參保人員實行全民準入,鼓勵和支持所有參保人員購買“棗惠?!毖a充醫療保險。全體職工基本醫療保險參保人員、城鄉居民基本醫療保險參保人員實行無差別保障,執行相同的保費標準、相同的保險范圍、相同的待遇水平。三是公益運行,確保待遇。突出制度的公益性,籌集的保費最大限度惠及廣大重病、高額費用負擔群體。建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制,提高運行效率、服務水平和管理質量,有效降低運行成本。四是商保承辦,自愿參保。堅持政府鼓勵推動、企業自負盈虧、群眾自愿參保原則。以市場機制建立科學、合理、穩定的定價機制,加強保險精算,價格關聯保險責任,動態調整保費,不斷提升產品性價比。
為了順利推進該項工作,前期市醫保局聯合棗莊銀保監分局等六部門制定了《棗莊市城市定制型商業醫療保險實施方案》,明確了承保機制、保障范圍、籌資標準、理賠流程。經過認真測算,按照棗莊實際情況完成了“棗惠?!碑a品設計。選定了中國太平洋人壽保險股份有限公司棗莊中心支公司及其它多家具備承辦能力的商保公司建立了“共保體”,進行聯合承保;確定了全聯保險經紀有限公司作為服務平臺,提供宣傳推廣銷售服務。自11月9日產品上線銷售以來,已被廣大市民認可和接受,目前已有近19萬人購買了“棗惠?!?。2022年1月1日,進入本年度的服務理賠階段。
會上,鄧國慶就棗惠保與其他普通的商業保險的不同之處進行回答,他講道:作為棗莊市首個推出的城市定制型商業醫療保險,“棗惠?!眻猿终笇?、市場運作、保本微利、服務民生的運營原則,醫保、銀保監等部門聯合確定指導監管意見,由商業保險公司負責產品設計和具體運營。
相比其它普通商業保險,它是醫療保障制度體系的組成部分,是基本醫療保險的補充和延續,從參保繳費到理賠服務,都與基本醫療保險具有關聯性。首先在參保范圍上,“棗惠保”與基本醫療保險覆蓋人群是完全一致的,只有在棗莊市參加基本醫療保險并正常繳納基本醫療費的人員才能購買“棗惠?!?,因欠繳保費、中斷參保關系等原因暫停或終止基本醫療保險待遇的,不享受棗莊市城市定制型醫療保險。二是允許職工醫保個人賬戶資金購買“棗惠保”。為促進“棗惠?!钡耐茝V,職工基本醫療保險參保人員個人賬戶可用于購買“棗惠?!?,個人賬戶歷年結余部分可用于為本人或者已在本市參加基本醫療保險的親屬(配偶、子女、父母以及配偶父母等)購買“棗惠?!保行У奶岣吡耸忻褓徺I“棗惠?!钡姆e極性。三是待遇保障范圍與基本醫療保險互相銜接、互補。通過“棗惠?!卑鸦踞t療保險的待遇之外的費用納入報銷范圍,有效彌補了基本醫療保險對大病患者高額費用及醫保目錄外費用保障的不足。四是“棗惠?!贝瞿甓扰c基本醫療保險的保障年度相一致,住院報銷與基本醫療保險一并結算?!皸椈荼!钡睦碣r時間從2022年1月1日開始到12月31日終止,與基本醫療保險按自然年度作為保險支付周期是一致的,便于費用報銷銜接,同時能夠實現一并結算,當參保人員住院費用符合“棗惠保”理賠范圍的,不需要患者出院后持發票到保險公司報銷,而是在出院時與基本醫療保險需要報銷的費用一起在醫院直接結算了,避免理賠的麻煩,可以讓投保人“無感”的享受“棗惠保”的住院報銷服務。
基本醫療保險是基礎,“棗惠保”是補充,兩項保險制度并肩實施,可將廣大市民的醫療保障水平推進的更深、更廣。
接著,胡安全講解了“棗惠保”賠付的范圍和購買渠道。為了使 “棗惠?!甭搫踊踞t療保險充分發揮保障作用,在產品啟動銷售之前,指導商業保險公司作了充分調研、精心測算,利用3年來醫保數據反復精算,本著“低門坎、廣覆蓋”的原則,結合棗莊實際進行了產品設計??紤]到棗莊市民的可支配收入情況,確定繳費標準為99元每年,保障的范圍主要有以下四個方面:
第一、住院醫保統籌范圍內費用保障
保險期間內,被保險人在醫保定點醫療機構住院所發生的基本醫療保險政策范圍內的醫療費用,經由基本醫療保險、大病保險、扶貧特惠保等報銷后個人負擔超過2萬元以上的部分,健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報銷,最高賠付100萬元。
第二:住院醫保統籌范圍外費用保障
保險期間內,被保險人在醫保定點醫療機構住院所發生的必需且合理的基本醫保統籌范圍外藥品費用(含自理、超限價和目錄外純自費,不含特藥),超2萬元以上的部分,健康投保人按75%、既往癥投保人按30%比例報銷,最高賠付也是100萬元。
第三:門診特定高額藥品保障
保險期間內,被保險人經指定醫師診斷需使用《“棗惠?!遍T診特定高額藥品目錄》中符合疾病適應癥和用法用量的16種特藥并在指定醫院門診或藥店購買該藥發生的費用,超2萬元以上的部分,健康投保人按60%、既往癥投保人按30%比例報銷,最高賠付80萬元。
第四:罕見病藥品保障
保險期間內,被保險人因疾病在全省范圍內醫保定點三級醫院由專科醫生診斷并開具處方,在指定零售藥店購買《“棗惠?!焙币姴∷幤纺夸洝分蟹霞膊∵m應癥和用法用量的特定罕見病藥品,超2萬元以上的部分,投保人按60%比例報銷,最高賠付30萬元。
《“棗惠?!遍T診特定高額藥品目錄》和《“棗惠保”罕見病藥品目錄》所列的具體藥品范圍,在購買“棗惠?!钡顷戫撁鏁r可以點擊查詢。
為了方便廣大市民投保,平臺公司開發了線上、線下多渠道的系統投保功能。線上投保主要有以下幾五種方式:
一是網上搜索“棗莊市醫療保障局”官網,有浮動窗口,點擊即可進入“棗惠保”投保頁面;
二是微信搜索“棗莊醫療保障局”服務號或訂閱號,選擇關注,點擊下方菜單欄【咨詢留言】或【公眾服務】,即可進入“棗惠?!眳⒈H肟凇?/p>
三是微信搜索“棗惠?!惫娞?,點擊【關注】,點擊下方菜單欄【參保】即可進入“棗惠保”投保頁面。
四是打開“支付寶”APP搜索“棗惠?!保趶棾龅拇翱谥悬c擊【投保入口】即可進入“棗惠?!蓖侗m撁?。
五是打開“愛棗莊”APP,開屏內容為“棗惠保”,點擊直接進入“棗惠?!蓖侗m撁?;同時在“愛棗莊”APP上方滾動海報中也有“棗惠保”投保入口。
另外,“棗惠保”承辦保險公司銷售人員在線下同時提供推廣銷售服務,投保人可以通過銷售人員提供的鏈接或二維碼直接進行投保。
在推動“棗惠?!甭涞胤矫?,周保艦詳細回答采取的具體工作舉措。
為鼓勵轄區保險業積極參與多層次醫療保障體系建設,有效發揮市場機制作用,切實滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求,棗莊銀保監分局立足“發揮市場作用,服務民生保障;堅持穩健經營,提供專業服務;壓實主體責任,規范經營行為”工作重心,先后轉發銀保監會、山東銀保監局專項通知規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務,聯合市醫保局等政府職能部門印發《棗莊市城市定制型商業醫療保險實施方案》,協同醫保部門選定承辦主體和第三方服務機構,對主承保機構的授權書、精算意見書、法律意見書及共保體機構的資質、運營情況進行審核備案管理;有效建立會商磋商和溝通協調機制,多次召開座談會、推進會、政策解讀會,對定制醫療保險的保障方案、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求,督促承保機構健全完善各項內部管理制度,加強專業能力建設,提高管理服務效率,增強風險控制能力,依法合規開展業務。同時,不斷加大正面宣傳和輿論引導,開展“棗惠?!鄙暇€發布會、政風行風熱線和“我為群眾辦實事”等系列活動,指導相關保險機構充分運用電視、報紙及各類新媒體,廣泛宣傳醫保惠民政策,不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度,為全市廣大民眾提供更廣泛、更安全的保險保障。
最后,孫業大介紹后續將如何推動“棗惠?!睒I務規范可持續開展稱,按照《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》要求,棗莊銀保監分局將持續發揮監督管理職能,督促各承保機構切實履行主體責任,堅持“經營可持續、風險可控制”原則,加強對業務全流程管理,依法依規展業。棗莊分局將進一步加強與地方政府職能部門的溝通協調,加大監管工作力度,加強業務監督檢查,重點查處違規支付手續費、經紀費或其他費用,夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者,拖賠惜賠,冒用政府名義進行虛假宣傳,泄露或違法使用消費者信息等違法違規行為,切實維護市場秩序,保護金融消費者合法權益。同時,棗莊分局將指導保險行業協會和各保險機構不斷加大政策宣講和知識普及力度,提升人民群眾保險意識,切實發揮好保險行業社會“穩定器”和經濟“助推器”的職能作用。
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