魯網(wǎng)3月30日訊 醫(yī)療保障基金是群眾的治病錢、救命錢，事關(guān)參保人員的切身利益。昨日，山東省政府新聞辦公室召開新聞發(fā)布會，邀請省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹今年的打擊欺詐騙保專項治理工作和舉報獎勵實施細(xì)則。記者從會上獲悉，今年我省將利用8個月的時間，集中力量開展專項治理，既包括定點醫(yī)療機構(gòu)，也包括定點零售藥店；既包括公立醫(yī)療機構(gòu)，也包括民營醫(yī)療機構(gòu)；既有醫(yī)藥機構(gòu)，也有參保人員，檢查范圍涵蓋了全省近5萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)和全部參保人員。

重點查處掛床住院等行為

記者從會上了解到，今年專項治理的重點是，突出社會辦醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)違約行為，對醫(yī)藥機構(gòu)不同類型的違法違規(guī)違約行為進(jìn)行重點治理和檢查。比如基層醫(yī)療機構(gòu)，要突出查處掛床住院、分解住院和無指征住院以及串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，要突出查處虛假住院、誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

此次專項治理的目標(biāo)任務(wù)，是要實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查、舉報線索復(fù)查、智能監(jiān)控的三個“全覆蓋”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。

定點的醫(yī)藥機構(gòu) 3年內(nèi)不再簽協(xié)議

會議指出，要強化專項治理的力度。加大打擊力度，通過完善協(xié)議管理，細(xì)化各類違約行為條款，將醫(yī)師藥師納入?yún)f(xié)議管理，對因欺詐騙保被解除協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不再與其簽定定點協(xié)議。加大行政執(zhí)法力度，通過嚴(yán)格執(zhí)法，對自查發(fā)現(xiàn)問題仍不整改，或違反承諾自查不徹底、不到位的醫(yī)藥機構(gòu)，從嚴(yán)從重或頂格處理。加大曝光力度，對造成嚴(yán)重基金損失、產(chǎn)生惡劣影響的大案要案，堅決公開曝光，查實一起曝光一起，讓欺詐騙保者無處遁形。

會議提出，4月份組織定點醫(yī)藥機構(gòu)對照專項治理重點，對本單位近兩年的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，查找自身存在的違法違規(guī)違約行為，提出整改措施。對通過自查發(fā)現(xiàn)自身違法違規(guī)違約行為，并主動報告和退回基金的，可以根據(jù)情節(jié)從輕、減輕或者免予處理。各地在醫(yī)藥機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查以及明察暗訪等方式進(jìn)行全面檢查。

依法舉報騙保 最高獎10萬元

3月28日，省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《山東省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》。昨日的新聞發(fā)布會，對獎勵范圍、獎勵認(rèn)定、獎勵標(biāo)準(zhǔn)、獎勵程序以及相關(guān)責(zé)任等均進(jìn)行了通報。

鼓勵自然人、法人和非法人組織舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。舉報人可以直接向所在地醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報。對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報，提供相關(guān)證據(jù)及線索，經(jīng)查證屬實的，予以獎勵。

舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為，如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式。《實施細(xì)則》區(qū)分定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不同主體，分別確定了舉報獎勵的情形，主要包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)；盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息；將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金等行為。

舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。物質(zhì)獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度10萬元。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，分別按不超過3%、3%、5%、5%、2%的比例予以獎勵。對舉報行為雖不涉及實際額度但避免醫(yī)療保障基金損失的，也可視情形給予200元至1000元獎勵。

醫(yī)療保障部門在舉報線索查結(jié)后15日內(nèi)，通知符合獎勵條件的舉報人領(lǐng)取獎金。舉報人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi)，到指定地點領(lǐng)取獎金。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進(jìn)行舉報的，按舉報時間、內(nèi)容確定第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（據(jù)山東商報）

[責(zé)任編輯：楊凡、梁延菊]

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