魯網(wǎng)3月2日訊 1日記者獲悉,市人力資源和社會保障網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》,按照全省統(tǒng)一規(guī)定,從2017年1月1日起,我市啟動實施職工大病保險制度。

◥ 保障對象及范圍

保障對象為參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法,對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,給予一定補償。職工大病保險的醫(yī)療年度按自然年度計算。合規(guī)醫(yī)療費用是指職工實際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

◥ 籌資渠道、標準和撥付

職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余不足的市,也可通過大額醫(yī)療費用補助資金、補充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以后年度的籌資標準由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)職工大病保險資金使用情況、職工基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素測算確定公布。

◥ 補償標準

2017年,起付標準為2萬元,起付標準以上的部分(含2萬元),給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態(tài)調(diào)整機制,省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標準,合理確定職工大病保險補償標準。

職工大病保險實行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦。

◥ 承辦方式

職工大病保險業(yè)務原則上通過省政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦,在正常招投標不能確定的情況下,由省人力資源社會保障廳會同省有關部門提出處理意見報省政府批準。職工大病保險和居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)政府招標合并進行,每個招標周期為三年,每次一般選擇5-6家商業(yè)保險機構(gòu),由省人力資源社會保障廳公布中標商業(yè)保險機構(gòu)名單,各市通過談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標周期一致。

為方便協(xié)調(diào)管理,原則上各市職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

◥ 補償流程

職工大病保險醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用,由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時結(jié)算條件的協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu),發(fā)生的符合職工大病保險補償范圍的醫(yī)療費用,與職工基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算；尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的,由參保職工到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。記者 趙曉雯

[責任編輯：楊凡、董迪]

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