原標(biāo)題：一起騙保案引發(fā)的醫(yī)保改革探索

新華社重慶9月3日電（記者王金濤、陳國洲）一起詐騙醫(yī)保基金的大案，經(jīng)過“靶向治療”，引發(fā)了一場醫(yī)保改革探索。發(fā)生在重慶市南岸區(qū)的這個(gè)故事說明，做好案件查處“后半篇文章”至關(guān)重要。

2018年，經(jīng)南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委查實(shí)，2013年1月至2018年7月間，時(shí)任南岸區(qū)人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、南岸區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局局長文瑛利用職務(wù)便利，分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個(gè)人送的現(xiàn)金共計(jì)127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便，學(xué)府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)保基金1429萬元。最終，文瑛落馬并獲刑，除涉案醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人外，133名黨員干部、公職人員被查處。

雖然案件得以查處，但其暴露出的醫(yī)保基金監(jiān)管深層次問題更值得反思、警醒！2019年，重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動(dòng)“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作，文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫(yī)保領(lǐng)域制度性問題的標(biāo)靶。

“文瑛案警示我們：負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)行業(yè)主管部門各管一塊、各自為政，信息共享互通不足，未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能，使部分醫(yī)院得以通過系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管。”南岸區(qū)紀(jì)委副書記、監(jiān)委副主任曹洪說，紀(jì)檢監(jiān)察部門據(jù)此向醫(yī)保、衛(wèi)健等部門下發(fā)監(jiān)察建議，由南岸區(qū)醫(yī)保局牽頭的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)由此萌發(fā)。

以前不僅是醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門單位間的信息不互通，就連一家醫(yī)院內(nèi)部的診療、檢測、影像等各系統(tǒng)間信息也不一定共享。針對(duì)這個(gè)問題，南岸區(qū)醫(yī)保局研發(fā)出了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，嵌入醫(yī)生處方、檢測、影像等多種信息資料，實(shí)現(xiàn)了對(duì)每一個(gè)處方、每一次化驗(yàn)檢查的事前監(jiān)督。“不僅我們能看到，衛(wèi)健委、醫(yī)院也能看到，醫(yī)院再想通過虛開處方、多開藥品、虛報(bào)床位就不可能了。”南岸區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長杜春麗說。

“管用！”在南岸區(qū)圣保羅醫(yī)院，當(dāng)中醫(yī)科醫(yī)生吳國艷故意在處方系統(tǒng)中開藥超量時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈出警示窗，提醒她上呼吸道感染病癥消炎藥的最大用藥量，不予修改則處方無法通過。“瞧！有了這套醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，老百姓關(guān)心的重復(fù)開藥、過度檢查、過度診療以及可能的套取醫(yī)保基金等騙保行為都被提前發(fā)現(xiàn)，也避免了醫(yī)生的誤操作！”吳國艷說。

按照監(jiān)察建議書中推進(jìn)“以案改治理”的要求，南岸區(qū)醫(yī)保局還聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門成立10個(gè)跨部門聯(lián)合執(zhí)法檢查組，聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療、過度診療等31種具體違規(guī)違紀(jì)違法行為，在全區(qū)開展專項(xiàng)治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場檢查821家定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，累計(jì)處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件，涉及資金1.18億元。

與此同時(shí)，醫(yī)保改革進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門的監(jiān)督責(zé)任，從科學(xué)用權(quán)、堵住腐敗漏洞入手加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。杜春麗說，過去醫(yī)保基金都采取總額分配制，一個(gè)醫(yī)院一年能報(bào)多少醫(yī)保基金，由醫(yī)保局做預(yù)算時(shí)確定。這一方面造成有些醫(yī)院醫(yī)保基金不夠用，有些醫(yī)院卻用不完；另一方面也造成醫(yī)保部門權(quán)力過大，留下了權(quán)力尋租空間。根據(jù)監(jiān)察建議，南岸區(qū)醫(yī)保局變總額分配制為按需結(jié)算制，通過醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)核定實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用予以結(jié)算，醫(yī)院服務(wù)好、療效好、技術(shù)高、收治的病人多，獲得的醫(yī)保基金自然多，既消除了腐敗空間，又對(duì)醫(yī)院起到了正向激勵(lì)作用。

目前這場醫(yī)保改革正在不斷擴(kuò)大成效：推行醫(yī)保紅黑名單制激勵(lì)醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)保基金；將醫(yī)療耗材納入集中招標(biāo)采購范圍，使得45個(gè)品類、58種醫(yī)療耗材的價(jià)格平均降幅達(dá)64%；國家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室落戶重慶，重慶市級(jí)層面的醫(yī)療保障監(jiān)管新辦法正在形成……短短一年間，原本緊張的南岸區(qū)醫(yī)保基金去年不但保證了病人充分就醫(yī)，而且年終結(jié)算時(shí)結(jié)余了1.6億元，為全國醫(yī)保改革積累了更多經(jīng)驗(yàn)。

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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