陳年老病隨便治？有的兜不住 醫療扶貧過度引發醫保基金穿底風險

脫貧攻堅決戰決勝期，健康扶貧政策持續發力，有效解決了貧困戶因病致貧、因病返貧的問題。但是，一些地區也存在部分貧困戶或主動或被動的過度醫療，部分醫療機構甚至鉆空子套取醫保，導致醫保基金壓力驟增，存在“穿底”風險。基層干部建議盡快研究貧困戶醫保政策接續調整問題，讓醫保基金安全惠及更多群眾。

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縣里的醫院和醫保局快成仇人了

中部省份某縣一名分管醫療的副縣長最近有件煩心事：縣人民醫院去年醫保超支600萬元，其中300萬元需要醫院自行墊付，而今年縣醫保預付額不增反降，醫院擔心會虧損更多，拒絕與縣醫保局簽訂預付合同。“兩家談不下來，都快成仇人了，作為分管領導，兩邊反復協調，搞得很累心。”

煩心事的背后，是有的貧困地區醫保基金正面臨穿底風險。這個縣的醫保局局長對半月談記者說，去年，該縣及周邊部分貧困縣發生醫保超支情況，其中他所在縣超支1400萬元，另一縣超支1800萬元。由于市醫保資金緊張，要求各縣在上年預付額度基礎上逐年減少10%，縣醫保只能削減各醫療機構的預付額。

南方某省一個貧困縣醫保局局長告訴半月談記者，當地城鄉居民基本醫保基金這些年來超支近7000萬元，因為連年沒有結余，原本按規定每年要提取的醫保基金風險金也無法提取。醫保基金面臨穿底風險，去年不得不采取醫保控費，給各個醫療機構下達約束性指標，才把超支額降低了3000萬元。

上述中部省份某縣所在市的醫保局副局長說，該市14個縣有 11個是貧困縣，2017年該市城鄉居民基本醫保的基金稍有結余，但到了2018年、2019年都沒有結余，“過去每年都要結余一些當家底，現在花得光光”。

受訪中部省份另一貧困地區較多的市，情況也不樂觀。該市醫保局副局長坦言，如果不是市級統籌，該市不少縣醫保基金肯定直接穿底。近兩三年，該市城鄉居民醫保連年赤字，目前累計結余不足10億元，這在業內人士眼中預示著穿底風險較大。

“一旦穿底交不了差，要問責你是不是監管不力，其實不光是監管的問題。”受訪基層醫保干部直言，雖然近年在國家和省里部署下，醫保基金監管力度明顯加大，也取得成效，但運行壓力仍然很大。

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五保戶、貧困戶

成民營醫院“香餑餑”

中部某省一剛脫貧縣的縣人民醫院院長說，2016年該院住院患者僅5000余人次，到2019年達到9000余人次，增加的主要是貧困戶的就醫需求。在該縣2019年6200萬元的醫保支出中，貧困戶花了至少一半。

多地干部提到，2017年，這個中部省份出臺醫療扶貧封頂政策，即貧困患者在縣級醫療機構住院一年度累計個人負擔總費用不超過1000元。這一政策確實有效解決了因病致貧、因病返貧問題，使貧困戶住院報銷比例達到90%以上，但也極大釋放了貧困戶的就醫需求。有貧困戶說：“只要花上1000元，各種陳年老病幾萬元、十幾萬元暢快治。”

一家醫院的醫生在藥房為取藥者發藥 鞠煥宗 攝

還有一些醫院反映，因為目前實施“先診療后付費”，少數群眾住院后不付費，或者不按醫囑出院，出現的空單都由醫保基金買單。“盡管這樣的人會被拉入‘黑名單’，但下次他來就醫，醫院不可能不收他。”一位醫院負責人告訴半月談記者。

以該中部省份另一市為例，該市有城鄉居民310萬，貧困人口占比約1/5，每年醫保基金支出占整體支出的2/3。“這也是我們當前的一個困惑，20%的人口用了超過60%的錢，是否正常？在醫保的基本、大病、補充、救助四重架構之外，另外設立的封頂政策，是不是政策紅利釋放得有點大？”當地醫保干部說。

南方某貧困縣的扶貧干部介紹，按省里政策，貧困人口縣域內住院綜合保障后實際報銷比例達到85%即可，但是上級主要領導提出要讓貧困群眾自掏腰包的比例不能超過10%。“減輕貧困群眾就醫成本，無可厚非，但是脫離實際能力的做法，難以長久維系，后期如果調整，群眾反而有意見。”

半月談記者走訪還發現，部分民營醫院常年吸收貧困戶中的五保戶住院治療。這些優質“患者客戶”由民營醫院車接車送、給吃給喝，有人一年四季反復出院住院，成了常住戶。根據相關規定，這一群體實行100%醫保報銷，這使得五保戶成了民營醫院的“香餑餑”。

這種現象并不鮮見。半月談記者在南方地區多個貧困縣采訪時，均有醫保系統干部反映該問題。一些民營醫院隔三差五找貧困戶，提出包吃包住包車費，住進醫院再各種“過度醫療”，變相套取醫保。“手續都沒問題，除非進行過程精準監督，但縣醫保局是新成立部門，人少事多，難以監管到位。”

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盡早研究脫貧戶醫保接續政策

“在有的貧困縣，地方財政既要承擔貧困戶的醫保個人繳費的全部或大部，還要化解醫保超支部分，長此以往，難以為繼。”受訪基層干部認為，健康扶貧政策確實惠及貧困群眾，但考慮到醫保基金的可持續發展，部分政策需要及早啟動研究。

一方面，需盡快制定接續過渡政策。未來如果斷崖式取消健康扶貧政策，對剛剛脫貧的脫貧戶而言，不僅獲得感驟降，而且可能引發返貧風險。另一方面，需正確理解“脫貧不脫政策”的本質內涵。這里所說的“不脫政策”是原封不動照搬，還是與時俱進調整完善？必須基于實際情況，既要維護好脫貧戶利益，也要維護好醫保基金安全，尋求最大利益公約數。

針對貧困戶就醫需求過度釋放導致套保騙保時有發生的問題，多位基層醫保中心負責人提出，對醫保基金的監管僅靠醫保部門還不行，必須要有醫療部門配合，共同維護好基金安全。針對部分大病，除了加強醫保救助，還要積極開拓渠道，將社會扶貧納入，建立相關救助基金，既確保貧困群眾患大病時有保障，又不至于影響醫保基金的可持續發展。（記者 趙陽 馬曉媛 周楠 帥才）

[責任編輯：楊凡、崔中連]

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