8月26日，國家醫保局正式向社會公布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》。意見擬規定普通門診費用醫保可以報銷，報銷比例從50%起步。同時，職工醫保個人賬戶計入辦法也將有變，醫保單位繳費部分不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金。

我國職工醫保制度實施二十幾年來，在激勵職工參保、減輕職工看病負擔等方面發揮了重要作用。但隨著時間推移、經濟社會發展，暴露的問題不少，現行制度已不適應。此次改革職工醫保制度很有必要，而擬改革的核心舉措，都是以問題與變化為導向作出的調整，具有多種意義。

從改革的指導意見來看，所提出的健全醫保共濟保障機制實際是兩種：

一是統籌基金支付的門診共濟保障。比例從50%起，把門診小病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍，新增了一項醫保待遇。

二是個人賬戶的家庭共濟。原來只能支付職工本人的醫療費用，擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用，過去只能支付定點醫療機構的費用，擴大到可支付在藥店購買藥品、醫療耗材、小型醫療器械的費用。

顯然無論是擬規定普通門診費用醫保可以報銷，還是擬規定擴大個人賬戶資金使用范圍，都是公眾期待的變化。前者可減輕門診病人看病負擔，也能避免小病住院浪費醫療資源。后者可鼓勵職工繼續參保，有助于降低家庭醫療負擔。

毫無疑問，醫保這兩類共濟保障的拓展符合社會的期盼，可以明顯增強在保職工看病就醫享受醫保的獲得感和便利感。更關鍵的是，完善這兩類共濟保障并沒有增加用人單位和個人的負擔，而是從優化醫保賬戶的設計與支付結構切入，向管理要紅利。

現行的醫保分為統籌基金與個人賬戶，醫保個人繳費基數的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。這事實上導致了統籌基金“大池子”供蓄不足，但個人“小池子”多且存在不同程度的沉淀與節余。如此，一方面制約了“大池子”共濟功能的發揮，蛋糕做不大自然就分不多；另一方面零散沉淀在個人賬戶里的資金，除利用率低之外，還帶來了“醫保卡購物”“套現”等一系列的管理問題，弱化了醫保功能，在保職工也不滿意。

此次改革擬將單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，此舉“損有余而補不足”，一邊是做大統籌基金的“大池子”，為大層面上的共濟保障創造條件；另一邊則是減少“個人賬戶”的規模，防止資金沉淀，“一增一減”是精準調節的對癥之策。

同時，對醫保個人賬戶支付管理進行放權，強化以家庭為單位成員個人賬戶之間的調劑功能，相當于是把原來成員之間不能聯通的“小池子”，貫通整合成家庭的“大池子”，從而提高賬戶資金的使用效率，并且還通過擴大支付的范圍，讓需要看病就醫的能夠實現賬戶支付的最大化，減少自身支付的負擔。

健全醫保共濟保障，用好用活醫保資金很關鍵。醫保需要一定規模，但判定醫保成色與質量，其實是資金的使用效率，即盡可能不出現資金沉淀以獲得最大醫療保障埋單的最大化。建立健全醫保共濟保障機制，受益的是在保職工，但考驗的還是醫保管理體制機制改革創新的勇氣與智慧。

當然，這一改革只有進行時沒有完成時。隨著經濟社會發展，經濟增長和財政補助對醫保的滋養將增加，醫保基金保障能力將會不斷增強，那么未來普通門診費用醫保報銷比例應該會不斷提高。此次改革明確各地可適當向退休人員傾斜，隨著老齡化加深，未來傾斜力度也會更大。

還需指出的是，單位繳費部分進入醫保統籌基金后，隨著醫保基金收入增加，對醫保資金的監管能力也要提升，以防止醫保統籌資金被騙取套取，警惕門診變成醫保資金流失新的黑洞。

[責任編輯：楊凡、武云泉]

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