互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“下半場”

新規(guī)對行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展無疑有深遠意義，但硬幣的另一面是，個別具體細則仍然存在“一刀切”的做法，對行業(yè)創(chuàng)新活力有所束縛

《中國新聞周刊》記者/趙一葦

隨著《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》三個文件的下發(fā)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的靴子終于落地。新規(guī)以實體醫(yī)療機構(gòu)為主、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司為輔的發(fā)展模式基本定調(diào)，進而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的資質(zhì)與業(yè)務紅線已劃定。

資料圖：浙江桐鄉(xiāng)烏鎮(zhèn)一位市民在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行遠程診斷。中新社記者 王剛 攝

新規(guī)明確，醫(yī)療領域應用互聯(lián)網(wǎng)開展的業(yè)務可以分為醫(yī)療核心業(yè)務和醫(yī)療非核心業(yè)務兩大類。其中，涉及診斷、治療的醫(yī)療核心業(yè)務分為遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共三類，需要嚴格遵循資質(zhì)要求；而以健康咨詢、信息服務為主的醫(yī)療非核心業(yè)務，屬于醫(yī)療服務的輔助、支持范疇，不能開展在線診療等核心業(yè)務的活動。

自此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)中最早切入的“輕問診”業(yè)務受到管制，缺乏實體醫(yī)療機構(gòu)的企業(yè)不得不進一步收緊診療相關業(yè)務。而以健康咨詢、公共衛(wèi)生服務為主的大健康領域，逐漸成為企業(yè)轉(zhuǎn)型的方向。

在業(yè)內(nèi)人士看來，此次新規(guī)堪稱迄今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)中頒布的最細致的政策，為行業(yè)及企業(yè)明晰了發(fā)展方向。

但多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)向《中國新聞周刊》表達了憂慮，新規(guī)對行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展無疑有深遠意義，但硬幣的另一面是，個別具體細則仍然存在“一刀切”的做法，對行業(yè)創(chuàng)新活力有所束縛。從目前情形看，新規(guī)對企業(yè)下一步的發(fā)展模式提出了挑戰(zhàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)也勢必迎來一場洗牌。

撇清泡沫

從艱難萌芽到增長爆發(fā)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用了近4年時間，此后則一直處于蕩清泡沫的沉淀階段。

2014年被公認為是“移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)元年”。據(jù)艾媒咨詢統(tǒng)計顯示，2014年中國移動醫(yī)療的市場規(guī)模達到30億元人民幣，全球移動醫(yī)療市場規(guī)模達45億美元。

在2015年左右，主管部門出臺的若干規(guī)劃性綱領性文件將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”列入未來長期規(guī)劃，而監(jiān)管政策和市場格局又尚未明朗。一時間，各路資本蜂擁而至，超11億美元的行業(yè)融資迅速催生了一大批移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司。根據(jù)新三體研究院發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報告》顯示，2012~2016年，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持38.7%的年復合增長率，2016年已經(jīng)達到109億元人民幣(以下數(shù)據(jù)皆為人民幣)的市場規(guī)模。

隨著低門檻下入局者的激增，尚未成型的市場逐漸混沌起來。

由于尚未出臺明確的行業(yè)規(guī)范，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能伴隨著質(zhì)疑在“灰色地帶”摸索前行，其中不乏打擦邊球的行為。彼時，打著“輕問診”招牌，以在線醫(yī)生、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療客服為誘導的“網(wǎng)絡醫(yī)托”層出不窮，競價排名、假醫(yī)生假藥的問題也被屢屢踢爆。隨之而來的，是針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療亂象的討伐聲漸長，資本在警覺后迅速冷卻，行業(yè)陷入焦灼。

《中國新聞周刊》從春雨醫(yī)生方面獲悉，“輕問診”概念最初由春雨醫(yī)生首創(chuàng)，旨在描述在線醫(yī)患交流的健康咨詢服務。由于這一模式的可復制性強，許多后入場的企業(yè)也紛紛借用這一概念仿效服務模式，但服務質(zhì)量并沒有保障。

到2016年下半年，市場進入寒冬期。而在2017年，高達1000家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關企業(yè)被注銷。一場大浪淘沙后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的幸存者已不足50家。

“這一場資本熱潮給行業(yè)制造了大量泡沫?！倍∠銏@創(chuàng)始人李天天告訴《中國新聞周刊》，“醫(yī)療行業(yè)絕不是一個僅靠資本就能迅速催熟或清場的行業(yè)，也很難靠某一項技術(shù)型服務長久立足，沒有堅實醫(yī)療資源和獨特商業(yè)模式的企業(yè)注定無法活下來?！?/p>

如果說這一次資本退場是讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療初步回歸理性，那么今年5月的政策風聲則讓行業(yè)加速開展了一輪洗牌。

早在5月9日，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)流出一份非公開的、由國家衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)的《關于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)(征求意見稿)和關于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展的意見(征求意見稿)意見的函》(下稱“征求意見稿”)，其監(jiān)管力度之嚴，令互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療龍頭企業(yè)也噤若寒蟬。

這份被稱為“史上最嚴”的征求意見稿對互聯(lián)網(wǎng)診療活動的地方監(jiān)管部門、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、服務內(nèi)容和對象等進行了限制，規(guī)定此前設置審批的所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)需在辦法發(fā)布后15日內(nèi)注銷并按新辦法重新注冊，并且在慢性病簽約服務之外不得開展其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動。

這意味著，如果這份征求意見稿正式通過，幾家龍頭互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)早前大費周折設立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將被歸零，未依附于實體機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)問診平臺將不復存在，相關的互聯(lián)網(wǎng)診療活動也將面臨禁止。

征求意見稿流出后，資本進一步收緊，正在準備和已經(jīng)投入運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一度陷入停滯，撐不下去的小公司倒下了不少。醫(yī)聯(lián)創(chuàng)始人兼CEO王仕銳回憶起這段時期，稱之為“至暗時刻”。

幸運的是，最終出臺的新規(guī)并未對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院下“一刀切”禁令。

“我們可以感受到，政府在以一種開放探討的心態(tài)對待互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)?！崩钐焯煜颉吨袊侣勚芸吠嘎?。多家企業(yè)代表受邀參與了新規(guī)的政策討論會，有不少建議被采納。與一年前更為嚴厲的征求意見稿相比，正式出臺的新規(guī)對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)探索體現(xiàn)出的包容和讓步，鼓勵具備條件的企業(yè)做出更多嘗試。

資料圖：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范。中新社記者 杜洋 攝

工具化

在新規(guī)中，最牽動行業(yè)敏感神經(jīng)的有兩條細則，其一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)的硬性規(guī)定，其二是不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。

這意味著，大多數(shù)平臺將面臨診療相關業(yè)務的收緊，此前廣為應用的“輕問診”業(yè)務將受到平臺資質(zhì)限制，且在線診療中為初診患者提供診斷和用藥建議的服務將被視為不合規(guī)。

“新規(guī)鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司進一步工具化。”清華大學醫(yī)療管理中心研究員曹健告訴《中國新聞周刊》，新規(guī)多處強調(diào)“醫(yī)院IT化”，要求推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“基礎設施化”，是希望現(xiàn)存的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司充當工具，促進醫(yī)療服務途徑、醫(yī)療服務方式、醫(yī)療資源匹配模式的升級，提升醫(yī)療效率。

而現(xiàn)實是，“工具化”并不是當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的主流發(fā)展邏輯，難以創(chuàng)造營收的工具化業(yè)務也并非多數(shù)企業(yè)的主要業(yè)務板塊。

作為工具化運營代表的阿里健康，在為醫(yī)院搭建信息化平臺的方向發(fā)力已久?！吨袊侣勚芸窂陌⒗锝】捣矫娅@悉，在與線下醫(yī)院搭建信息平臺的合作模式中，阿里健康仍在探索試驗階段，并沒有盈利點。

根據(jù)阿里健康上一財年財報數(shù)據(jù)顯示，在上一財年超24億元的總收入里，有超23億元由以天貓醫(yī)藥館和阿里健康大藥房為主要陣地的自營健康產(chǎn)品銷售、電商平臺服務兩項業(yè)務收入支撐起來。而近來廣受關注的追溯服務、創(chuàng)新健康相關服務仍處于起步階段，成本投入巨大，收入寥寥。

財報表明，阿里健康上一財年的收入和毛利大幅增長，均是主要由在線自營健康產(chǎn)品銷售業(yè)務和醫(yī)藥電商平臺服務的收入快速成長所致。

“醫(yī)藥電商板塊是絕對主要的收入來源，因而我們也有比較充沛的現(xiàn)金流投入追溯、創(chuàng)新健康等新業(yè)務中去。”阿里健康相關負責人向《中國新聞周刊》透露，阿里健康在規(guī)劃上已經(jīng)進入了下一個階段，重點建設醫(yī)療信息化平臺，發(fā)力醫(yī)療人工智能。

談及這一路徑規(guī)劃，阿里健康相關負責人對《中國新聞周刊》坦言：“不是所有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)都有這么大的精力、財力和資源來設計醫(yī)療大數(shù)據(jù)，與線下醫(yī)院合作進行工具化、平臺化建設。這項業(yè)務成本耗費巨大，技術(shù)資源門檻高，且回報尚不明確，并不是適合多數(shù)企業(yè)走的路子?！?/p>

“工具化”打法不僅需要企業(yè)的重金投入，也需要傳統(tǒng)醫(yī)院的積極配合。而現(xiàn)實情況是，缺乏盈利點的“工具化”路徑并不為企業(yè)所看好，而傳統(tǒng)醫(yī)院也大多缺乏動力和意愿與企業(yè)形成深度合作。

“單純?yōu)獒t(yī)院服務的工具式平臺，并非互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)期望和被期望探索的創(chuàng)新醫(yī)療模式?！痹诙∠銏@創(chuàng)始人李天天看來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的價值在于解決傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)解決不好的問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和傳統(tǒng)醫(yī)療的關系應理解為兩條戰(zhàn)線上的同盟軍，各自負責不同的業(yè)務，共同構(gòu)成完整的產(chǎn)業(yè)鏈服務。

在新規(guī)發(fā)布前后，平安好醫(yī)生、微醫(yī)等頭部企業(yè)宣布與多家三甲醫(yī)院簽約合作，企業(yè)以大數(shù)據(jù)為基礎向醫(yī)院提供信息服務的智慧問診系統(tǒng)是主要合作模式。但在目前披露的信息中，這一模式的盈利方案并不清晰。

李天天告訴《中國新聞周刊》，在企業(yè)與醫(yī)院的合作中，醫(yī)院是處于強勢的一方，通常都不愿意把自己最核心的資源、最優(yōu)勢的資源對外開放。這就使得許多希望和醫(yī)院合作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)只停留在幫助掛號、問診的層面，沒有觸及核心業(yè)務，也無法建立有效的商業(yè)模式。最終，容易造成企業(yè)簽了一堆醫(yī)院，卻什么也沒干成的尷尬局面。

“簽約很容易，拿到資源很難?！鼻迦A大學醫(yī)療管理中心研究員曹健對《中國新聞周刊》直言，當前企業(yè)與醫(yī)院的實際合作停留在表層的情況十分常見。以合作中最重要的數(shù)據(jù)共享為例，從理論上完全可以實現(xiàn)的“跟著患者走”的數(shù)據(jù)信息化共享，在現(xiàn)實中卻仍然少有實踐。在技術(shù)尚不成熟，政策也沒有強制性規(guī)定的環(huán)境下，傳統(tǒng)醫(yī)院對共享數(shù)據(jù)的保守態(tài)度，既是對自己核心優(yōu)勢的保護，也是對患者隱私信息的保護。

摸清邊界

新規(guī)出臺后，借鑒傳統(tǒng)醫(yī)院資源和方式的診療活動不再是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)設計業(yè)務的唯一方向，從疾病導向轉(zhuǎn)為健康導向的理念重新定義了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的落腳點。

作為第一批入場的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，春雨醫(yī)生早早認清自己健康導向的定位，進而將重心轉(zhuǎn)入線上健康體系的建設中。《中國新聞周刊》從春雨醫(yī)生方面了解到，春雨當前的核心商業(yè)模式就是一個以健康咨詢?yōu)槿肟诘男枨蠓职l(fā)過程。

“可以說，新規(guī)中大部分條款與我們無關?！贝河赆t(yī)生公關總監(jiān)譚萬能向《中國新聞周刊》坦言，由于定位健康咨詢，春雨醫(yī)生并未設立實體醫(yī)療機構(gòu)，并不開展定義上的互聯(lián)網(wǎng)診療活動，新規(guī)中涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大多數(shù)細則都對其沒有影響。

在春雨提供的健康咨詢服務中，唯一可能被收緊的是其特色的“3~4分鐘匹配醫(yī)生”的快速響應機制。春雨方面表示，他們的分發(fā)系統(tǒng)可以實現(xiàn)在4分鐘內(nèi)為患者精準匹配?？漆t(yī)生。而在咨詢時，會要求醫(yī)生詢問患者的診斷記錄，并根據(jù)病情描述給出可能的疾病類型，說明需要去什么具體科室掛號轉(zhuǎn)診。

“如何確保是醫(yī)生本人坐診，如何劃清咨詢和問診的邊界，是最需要重視的問題。”清華大學醫(yī)療管理中心研究員曹健認為，一方面，現(xiàn)實中知名三甲醫(yī)院的專家級醫(yī)生常常與多個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺有簽約，而無暇面面俱到，此前由助手或?qū)W生冒充專家解答問診的現(xiàn)象在互聯(lián)網(wǎng)平臺上時有出現(xiàn)，在短時間內(nèi)響應并接診的醫(yī)生身份難以確定；另一方面，咨詢和問診的邊界在實際交流中非常模糊，普通患者對問診建議和診斷結(jié)論的分辨力也不足，仍然存在誘導或誤導患者的風險。

對此，丁香園創(chuàng)始人李天天的理解是，互聯(lián)網(wǎng)診療中醫(yī)生的話術(shù)也可以作為劃清邊界的手段之一。例如，咨詢的回復邏輯是“大致情況——是否緊急——是否嚴重傷害——給予指導性說明”，而診療的回復邏輯則是“病情診斷——用藥建議——治療建議”。在行業(yè)內(nèi)，醫(yī)生對常見病和慢性病的咨詢回復偏向于診療的情況也時常出現(xiàn)。

曹健以流感舉例，向《中國新聞周刊》說明了網(wǎng)絡首診的嚴重弊端：“在醫(yī)學上沒有小病，流感的早期癥狀與普通感冒并無大異，患者會在病情描述時有意無意地弱化或漏說，在無病原檢查和面談的情況下，僅憑主觀感受和自我經(jīng)驗的文字交流下診斷的行為非常危險，一旦錯過最佳診治時機，流感將會引發(fā)嚴重后果。而在醫(yī)院診療程序中，所有感冒都需要查驗血常規(guī)，從基礎檢查把握病毒病情，這是從根本上防止誤診漏診小病?！?/p>

李天天告訴《中國新聞周刊》，事實上，“互聯(lián)網(wǎng)診療不得首診”的禁令也促使企業(yè)不得不一再厘清邊界問題?？傮w而言，企業(yè)理解也支持監(jiān)管部門出于保障醫(yī)療質(zhì)量的考慮。在行業(yè)此前的互聯(lián)網(wǎng)診療活動中，因不了解基礎情況而盲目下診斷、開處方的行為確實提高了誤診率。在制度和技術(shù)尚未成熟的現(xiàn)階段，禁令是最保險的做法。

而在分級診療制度更為完善、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)較為成熟的美國，自2017年5月得州廢除只能醫(yī)患線下接觸后才可以遠程醫(yī)療服務的規(guī)定后，遠程醫(yī)療已經(jīng)在全美鋪設開來。由于遠程醫(yī)療涉及診療環(huán)節(jié)而非單純的問診，所以已經(jīng)發(fā)展到以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為代表的線上診療階段。

“希望首診禁令還有商榷余地，在條件具備的地區(qū)開放對某些病種的網(wǎng)絡首診先行先試?！崩钐焯煜颉吨袊侣勚芸繁磉_了期待，“新規(guī)既已出臺，企業(yè)自然會力求合規(guī)，但企業(yè)也希望能夠把實踐中遇到的新問題、新情況和設想解決方案及時反饋給政府，使政策完善盡快跟上行業(yè)的探索速度，盡量減少一刀切的禁令?！?/p>

李天天認為，從事互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)生應接受專門的互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務培訓，幫助醫(yī)生懂得引導患者更清晰準確地描述病情，一定程度上減輕誤診風險。未來，當平臺的監(jiān)管水平和醫(yī)生的業(yè)務能力充分提升后，互聯(lián)網(wǎng)首診或?qū)⒊蔀榭赡堋?/p>

瞄準大健康

在新規(guī)推動下，大健康領域?qū)⑹腔ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展方向。

“大健康的需求廣泛且保持高速增長，市場前景非常廣闊。”春雨醫(yī)生公關總監(jiān)譚萬能告訴《中國新聞周刊》，健康咨詢業(yè)務將作為春雨大健康服務體系的入口，后續(xù)需求分發(fā)的精細程度也將根據(jù)體系的擴大逐步加深，包括戒煙、減肥、器械、個性化生活方案等細化服務。

根據(jù)Frost & Sullivan研究報告，中國醫(yī)療健康的在線咨詢數(shù)量從2012年的29.8百萬次快速上升至2016年的148.4百萬次，年復合增長率49.4%，增長極為迅速。未來，中國醫(yī)療在線咨詢數(shù)量預計將維持39.8%的年復合增長率，于2026年達到42億次。與此同時，在線咨詢的滲透率也隨著在線咨詢數(shù)量的增長逐年上升。數(shù)據(jù)顯示，2012年中國在線咨詢的滲透率僅為0.4%，到2016年已經(jīng)達到了1.8%，未來繼續(xù)進一步上升，預計于2026年達到29.2%。

此外，以阿里健康為代表的藥品B2C渠道也已經(jīng)成為中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要組成部分。根據(jù)Frost & Sullivan報告，藥品B2C業(yè)務的交易總額自2012年至2016年增長近10倍，年復合增長率達到77.2%，并于2016年達到203億元的水平。

阿里健康財報顯示，上一財年度的集團自營健康產(chǎn)品銷售業(yè)務收入達到21億元，線上自營店年度活躍消費者已超過1500萬人。同時，由集團提供外包及增值服務的天貓醫(yī)藥類目的商品交易總額和集團于2017年從阿里收購的保健食品類目電商平臺服務業(yè)務的GMV合計超過300億元人民幣。

Frost & Sullivan預測，隨著在線購買健康產(chǎn)品的普及、制藥公司的推廣、處方外流的大趨勢以及電子處方的推廣，未來中國的藥品B2C渠道將維持41.9%的高年復合增長率，并于2026年達到6723億元的水平。

“總的來說，我們不搶醫(yī)院的病人，醫(yī)院也解決不了我們客戶的需求，彼此是一個協(xié)同互補關系。”談及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司與醫(yī)院的關系，李天天如是說。

現(xiàn)階段，互聯(lián)網(wǎng)診療系列新規(guī)并不能代表互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的全貌，強調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“信息技術(shù)屬性”，也是出于行業(yè)融合的現(xiàn)實需求，并不適用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式發(fā)展。或許在真正全面、系統(tǒng)化的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的文件落定后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)才能真正施展開手腳，探索成熟而多元化的商業(yè)形態(tài)。

(《中國新聞周刊》2018年第41期)

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[責任編輯：楊凡、楊本敬]

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