齊魯網?閃電新聞12月14日訊14日，山東省醫保局發布《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》（以下簡稱“《通知》”），《通知》從調整大病保險合規醫療費用范圍、完善支付政策、健全運行機制三個方面完善了我省大病保險制度。

《通知》明確調整合規費用范圍。政策調整后，大病保險合規費用包括：我省大病保險原有4個特殊療效藥品，通過談判納入大病保險支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策范圍內住院個人自付（含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用）達到一定額度以上的費用。

完善大病保險支付政策。提高原有4種談判藥報銷水平，起付標準2萬元，起付標準以上的部分，報銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬元。對納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分報銷80%，40萬元（含）以上的部分報銷85%，最高支付限額90萬元。對納入職工大病保險的政策范圍內住院個人負擔費用，按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報銷比例和最高支付限額。

調整承辦招標方式。自2021年起，山東省大病保險承辦招標由全省統一招資格標，調整為由各市直接招承辦標。原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商保機構，也可以分險種分別各招標1家商保機構承辦，最多不超過現有承辦家數，招標服務期限為3年。

完善盈虧動態調節機制。以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評估后確認商保機構盈余、虧損，一年一清算。商保機構的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%（含4%）以內的部分，由商業保險機構自行承擔；當年超支在4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決。

健全大病保險評估機制。各市完善合同管理，明確合同雙方權責義務。商業保險機構健全內控制度，自覺接受醫保部門的監督管理。省醫保局建立第三方評估機制，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每年對各市大病保險運行情況進行評估。

閃電新聞記者 馬萌萌  報道