原標題：濟南推動醫保服務“政策找人”“免申即享”

來源：濟南日報

原標題：濟南推動醫保服務“政策找人”“免申即享”

來源：濟南日報

今天（4月9日），濟南市政府新聞辦召開“聚力項目提升　開創強省會建設新局面”主題系列新聞發布會第十八場。據悉，截至2024年年底，全市參保人數達879.68萬人，連續三年增幅超10萬人；全市醫保統籌基金收入231.99億元、支出213.75億元。

19項醫保高頻業務實現視頻辦理

去年，濟南市積極推進全民參保工作，完善“一人一檔”參保數據庫建設。截至2024年年底，全市參保人數達879.68萬人，連續三年增幅超10萬人。健全基金運行監測機制，嚴格執行預算管理。2024年，全市醫保統籌基金收入231.99億元、支出213.75億元，職工、居民醫保基金均保持當期盈余。深度融入數字濟南建設，醫保碼累計激活861.15萬人，掃碼就醫覆蓋全部定點醫療機構。

去年，濟南市提高職工門診報銷比例和報銷限額，在2388家定點藥店開通門診統籌結算。居民醫保門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病門診報銷比例提高到75%。2024年，為7萬余人發放生育津貼近12億元。2025年1月起，將生育產前檢查費用納入門診統籌報銷，截至2025年3月，已有22.2萬人次就診。細化長期護理保險失能等級評估標準，“一人一方案”精準服務在床失能人員3.90萬人。將12.40萬名困難群眾納入醫療救助范圍，為困難群眾一站式報銷醫療費用1.18億元。

濟南市不斷完善智能監控系統，強化事前、事中管理。2024年，“事前”阻斷不合理費用3177萬元；“事中”審核結算單據5.46億條，拒付違規金額5860萬元。藥品追溯碼采集覆蓋全部定點藥店和80.97%的醫療機構。此外，濟南市開發“AI+人工客服”協同服務，打造24小時在線服務窗口，累計服務群眾128萬人次。完善掌辦、網辦等多種服務渠道，19項高頻業務實現視頻辦理，醫保業務不見面辦理率達98%以上。

開展醫保影像云索引工作試點

今年，濟南市將持續推動全民參保工作，嚴格落實參保激勵懲戒機制，通過優化政策體系、強化財政補助等舉措提升群眾參保積極性。切實規范醫保支付。嚴格以收定支，科學編制和執行基金預算，邀請專業精算機構開展基金運行分析研究，持續提升醫保政策體系的科學性。持續加強基金管理。建立異常費用病例與疑點數據核查機制，嚴控不合理費用增長，確保醫保基金收支平衡、略有結余。

同時，全面推廣醫保碼、移動支付等數字化服務，積極開展醫保影像云索引工作試點，助推檢查結果互認共享，探索醫學影像深度應用新路徑。堅持“開門辦醫保”，常態化做好醫保數據發布工作，營造理解互信良好氛圍。豐富智能服務場景。探索整合視頻辦、呼叫服務系統、智能客服等功能，建設智能綜合服務平臺，推動更多服務從“便捷辦”到“智慧辦”。提升異地就醫結算管理水平。嚴格落實本地異地“同質化管理”職責，重點加強異地就醫結算費用審核，統籌推進好跨省門診慢特病、生育醫療費、長期護理保險費用異地結算工作。

實行護理服務“一人一方案”

“一人失能，全家失衡”。隨著我國老齡化進程加速，失能老人照護問題成為社會痛點。

作為長期護理保險的國家試點城市，濟南市對這項工作高度重視，按照“全民參與、全域覆蓋、互助共濟、責任互擔”的原則，建立基本醫保、財政、福彩公益金相結合的多元化籌資模式，穩定資金收入來源。落實國家局失能等級評估標準，劃分6個失能等級，根據群眾失能等級、服務提供方式的不同實行差別化的待遇保障政策，職工、居民報銷比例分別為90%、70%。將異地長期居住失能人員納入保障范圍，擴大長護險待遇覆蓋面及受益面。截至目前，全市累計享受長護險待遇的失能群眾達7.71萬人，累計支付待遇18.04億元。

在不斷強化長期護理服務供給方面，全市現有定點長護服務機構261家，照護服務人員達1.1萬人。設置54項護理服務項目，實行護理服務“一人一方案”；開展“壓瘡集中治理”“床鋪綜合洗消”活動，改善失能人員生存質量和生活環境；開展輔具租賃服務，確定護理床、輪椅等輔具租賃產品，為失能人員提供多樣化護理服務。

在持續提升長期護理服務規范化水平方面，濟南市建立常態化培訓機制，打造專業化人才隊伍，舉辦長期照護師技能比武大賽，為1134名照護人員發放職業技能等級證書。依托長期護理保險信息系統平臺，通過服務定位、視頻連線等功能，實現申請、評估、服務、監督等全流程管理。

醫保基金監管加強源頭治理

醫保政策的專業性較強，且涉及群眾切身利益，工作中經常出現群眾平時對政策宣傳不關注，面臨就醫需求時卻不知道應如何充分享受政策的情況。據悉，濟南市基于醫保大數據開展標簽畫像，精準識別群眾需求，主動發起服務申請，推動醫保服務實現“政策找人”“免申即享”。

比如，在退休醫保待遇享受方面，經過自動篩選發現符合條件的退休人員，主動發起待遇審批，無需申請，全程無需跑腿，避免退休群眾因待遇審批滯后影響看病就醫。在生育津貼發放方面，自動抓取生育出院的群眾信息，實現生育醫療費、生育檢查費“一站式”聯網結算，生育津貼自動發放至群眾關聯銀行賬戶，無需任何申請手續，實現“無感”享受待遇。這一事項也入選了2025年濟南市民生實事項目。

在困難群眾參保及待遇享受方面,通過綜合比對醫保、民政、鄉村振興、殘聯等多部門數據，對困難群體做到發現一人、參保一人，參保費用由財政資助，2024年累計參保18.53萬人；同時，待遇享受實現醫院端“一站式”結算，累計為27.76萬人次報銷醫療費用1.01億元。

在長期護理保險方面,重度失能長護待遇實現“免評即享”，對脊髓灰質炎后遺癥、漸凍癥（中晚期）等多類特殊疾病的失能患者，同步調取過往病例及診斷信息，實現長期護理保險待遇“免評即享”。

在醫保基金監管中,加強源頭治理。濟南市積極推動監管前移，推進源頭治理，在規范涉及醫保基金支出的醫療、醫藥行為上聚焦聚力，探索治本之策。

值得關注的是，病人該不該住院、做哪些檢查、用什么藥主要依據醫生臨床診斷，可以說醫務人員處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節。為此，國家建立醫保支付資格管理制度，采用“駕照式”記分的方式，根據違法違規行為的性質嚴重程度，對相關責任人員予以梯度式記分，將監管延伸到“人”。對輕微的一般違法違規行為，只是少量記分，更多是警示作用；對較為嚴重的違法違規行為，則要多記分，按規定給予相應懲戒處理；對嚴重的欺詐騙保行為，將對主要責任人員一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，并全國聯網懲戒。目前，濟南市準備工作已基本就緒，下一步將有計劃、分步驟地推進實施，切實提高醫保基金監管工作的精準性和震懾力。（記者 張茜 實習生 李知寒）（完）

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