原標(biāo)題：濟(jì)南市開(kāi)展2025年度醫(yī)保基金自查自糾工作

來(lái)源：海報(bào)新聞

原標(biāo)題：濟(jì)南市開(kāi)展2025年度醫(yī)保基金自查自糾工作

來(lái)源：海報(bào)新聞

大眾網(wǎng)記者 徐玲 通訊員 夏天 濟(jì)南報(bào)道

記者從濟(jì)南市醫(yī)保部門(mén)獲悉：2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作啟動(dòng)。省市醫(yī)保稽核部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單（2025版）》，組織各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)2023年1月1日至2024年12月31日的省直、濟(jì)南市、異地醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展自查自糾，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

為做好自查自糾工作，2月27日，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作動(dòng)員部署會(huì)在濟(jì)南市召開(kāi)，會(huì)議貫徹落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保基金使用情況自查自糾工作要求，分析研究當(dāng)前面臨的形勢(shì)，安排部署2025年醫(yī)保基金自查自糾和稽核監(jiān)管工作。

據(jù)了解，本次自查自糾工作將延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。自查項(xiàng)目擴(kuò)大到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科等9個(gè)領(lǐng)域。對(duì)定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)關(guān)注串換藥品、超量開(kāi)藥、回流銷(xiāo)售以及超醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題。市醫(yī)保部門(mén)在省級(jí)問(wèn)題清單基礎(chǔ)上，豐富細(xì)化形成了市級(jí)問(wèn)題清單347條。

據(jù)介紹，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)保基金使用的主體。醫(yī)保基金監(jiān)管增加自查自糾環(huán)節(jié)，是賦能定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要方式，也是醫(yī)保基金監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)理念的重要體現(xiàn)。

本次自查自糾工作覆蓋全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。在時(shí)間安排上，各區(qū)縣（功能區(qū)）3月21日前要報(bào)送本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾開(kāi)展情況，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在3月28日前退回不合理使用的醫(yī)保基金。4月份起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，開(kāi)展“四不兩直”飛行檢查。省、市醫(yī)保部門(mén)將對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理和公開(kāi)曝光。

2025年，市醫(yī)保局將常態(tài)化發(fā)布醫(yī)保基金使用“負(fù)面清單”，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自查自糾、規(guī)范診療行為，從源頭上遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生；建立異常費(fèi)用病例與疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、門(mén)診結(jié)算人次等重點(diǎn)業(yè)務(wù)指標(biāo)的運(yùn)行分析，努力讓有限的基金發(fā)揮最大的效益；完善智能監(jiān)管系統(tǒng)本地知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)，推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用國(guó)家試點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)事前提醒功能啟用率、規(guī)則遵從率、事中拒付追回金額等指標(biāo)的跟蹤，切實(shí)發(fā)揮“機(jī)器制約”作用；建立藥品耗材追溯碼采集長(zhǎng)效機(jī)制，深入開(kāi)展藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)分析，推動(dòng)藥品耗材追溯碼在醫(yī)保領(lǐng)域的全場(chǎng)景應(yīng)用；推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度落地，將醫(yī)保基金監(jiān)管延伸到“人”，細(xì)化管理顆粒度；組織開(kāi)展省市區(qū)聯(lián)合稽核、區(qū)縣交叉互檢、疑點(diǎn)線(xiàn)索專(zhuān)項(xiàng)檢查、重大線(xiàn)索提級(jí)檢查等，加強(qiáng)行刑、行行、行紀(jì)銜接，推動(dòng)一案多查、一案多處，提升監(jiān)督檢查的廣度、深度和權(quán)威性，全力守護(hù)好群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

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